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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (565 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 26 の３
放射線治療病室管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１
病室の区分（該当する病室に「✓」すること。）
(１) 治療用放射性同位元素による治療の場合
□
放射線治療病室
・
□
特別措置病室
・
□
特別措置病室
(２) 密封小線源による治療の場合
□
２
放射線治療病室
病室の設備について
届出事項
放射線治療病室
病床数
床
必要な設備等の設置
遮蔽物
□有・□無
放射線測定器
□有・□無
器材（放射性同位元素による汚
□有・□無
染の除去に係るもの）及び洗浄
設備並びに更衣設備
(１)治療用
放射性同位
元素による
放射線治療病室の掲示の有無
□有・□無
遮蔽物
□有・□無
放射線測定器
□有・□無
治療の場合
特別措置病室
床 器材（放射性同位元素による汚
□有・□無
染の除去に係るもの）及び洗浄
設備並びに作業衣
放射線治療病室
(２)密封小
線源による
特別措置病室である旨を掲示
□有・□無
遮蔽物
□有・□無
床 放射線治療病室の掲示の有無
遮蔽物
治療の場合
特別措置病室
床 特別措置病室である旨を掲示
□有・□無
□有・□無
□有・□無
放射線治療病室管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１
病室の区分（該当する病室に「✓」すること。）
(１) 治療用放射性同位元素による治療の場合
□
放射線治療病室
・
□
特別措置病室
・
□
特別措置病室
(２) 密封小線源による治療の場合
□
２
放射線治療病室
病室の設備について
届出事項
放射線治療病室
病床数
床
必要な設備等の設置
遮蔽物
□有・□無
放射線測定器
□有・□無
器材（放射性同位元素による汚
□有・□無
染の除去に係るもの）及び洗浄
設備並びに更衣設備
(１)治療用
放射性同位
元素による
放射線治療病室の掲示の有無
□有・□無
遮蔽物
□有・□無
放射線測定器
□有・□無
治療の場合
特別措置病室
床 器材（放射性同位元素による汚
□有・□無
染の除去に係るもの）及び洗浄
設備並びに作業衣
放射線治療病室
(２)密封小
線源による
特別措置病室である旨を掲示
□有・□無
遮蔽物
□有・□無
床 放射線治療病室の掲示の有無
遮蔽物
治療の場合
特別措置病室
床 特別措置病室である旨を掲示
□有・□無
□有・□無
□有・□無