様式49の6

回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる
休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類
１．当該病棟における休日の従事者の体制について
配置あり
・
配置なし

当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作
業療法士の休日における配置
２．1日当たりリハビリテーション提供単位数
休日

休日以外

直近１ヶ月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回
① 復期リハビリテーションを要する状態の患者の休日又は休日以外
の延入院日数

日

日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテー
② ションの休日・休日以外別総単位数
(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）

単位

単位

ⅰ 心大血管疾患リハビリテーション総単位数

単位

単位

ⅱ 脳血管疾患等リハビリテーション総単位数

単位

単位

再
掲 ⅲ 廃用症候群リハビリテーション総単位数

単位

単位

ⅳ 運動器リハビリテーション総単位数

単位

単位

ⅴ 呼吸器リハビリテーション総単位数

単位

単位

単位

単位

日

日

③ １日当たりリハビリテーション提供単位数（②/①）
算出期間における休日・休日以外の日数
（算出期間

：

年

月

日～

年

月

日）

［記載上の注意］
１ 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況がわかる書
類を添付すること。
２

当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制がわかる書類を添付すること。

３ 専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の配置については、週３日以上常態として
勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士又は非
常勤作業療法士を組み合わせて配置している場合についても、「配置あり」として差し支えな
い。