様式13の３

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・８月報告）
１ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況
（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
既
新規
既
項目名
届出年月日
項目名
届出 届出
届出 届出

届出年月日

□

□

夜間看護加算
／看護補助体制充実加算 １ ・ ２ ・
３
（療養病棟入院基本料の注12・注13）
（該当するものに〇をつけること）

□

□

夜間看護体制加算
（障害者施設等入院基本料の注11）

年

月

日

□

□

急性期看護補助体制加算
（
対１）

年

月

日

□

□

夜間急性期看護補助体制加算
（
対１）

年

月

日

□

□

夜間看護体制加算
（急性期看護補助体制加算）

年

月

日

□

□

看護職員夜間12対１配置加算 １ ・ ２
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

看護職員夜間16対１配置加算 １ ・ ２
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

看護補助加算 １ ・ ２ ・ ３
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

夜間75対１看護補助加算

年

月

日

□

□

夜間看護体制加算
（看護補助加算）

年

月

日

□

□

看護補助体制加算 （
対 １ ）
／看護補助体制充実加算 １ ・ ２ ・ ３
（地域包括医療病棟入院料の注５・注８）
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

夜間看護補助体制加算
（
対 １ ）
（地域包括医療病棟入院料注６）

年

月

日

□

□

夜間看護体制加算
（地域包括医療病棟入院料の注７）

年

月

日

□

□

看護職員夜間12対１配置加算 １ ・ ２
（地域包括医療病棟入院料の注９）
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

看護職員夜間16対１配置加算 １ ・ ２
（地域包括医療病棟入院料の注９）
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

看護補助加算／看護補助体制充実加算
（小児入院医療管理料注９・注10）

年

月

日

□

□

看護職員配置加算
（地域包括ケア病棟入院料の注３）

年

月

日

□

□

看護補助者配置加算
／看護補助体制充実加算 １ ・ ２ ・ ３
（地域包括ケア病棟入院料の注４・５）
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

看護職員夜間配置加算
（地域包括ケア病棟入院料の注８）

年

月

日

□

□

看護職員夜間配置加算
（精神科救急急性期医療入院料の注５）

年

月

日

□

□

看護職員夜間配置加算
（精神科救急・合併症入院料の注５）

年

月

日

年

月

日

□

□

看護補助加算
／看護補助体制充実加算 １ ・ ２ ・
３
（障害者施設等入院基本料の注９・注10）
（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

２ 新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
年
月
日時点の看護職員の負担の軽減に対する体制の状況
（１） 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
イ 看護職員の勤務状況の把握等
(ア) 勤務時間
(イ) 2交代の夜勤に係る配慮

(ウ) 3交代の夜勤に係る配慮

ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

エ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画
オ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項
の公開

氏名：

職種：

平均週
時間
（うち、時間外労働
□ 勤務後の暦日の休日の確保
□ 仮眠２時間を含む休憩時間の確保
□ 16時間未満となる夜勤時間の設定
□ その他
（具体的に：
□ 夜勤後の暦日の休日の確保
□ その他
（具体的に：
開催頻度：
回／年
参加人数：平均
人／回
参加職種（
□ 計画策定
□ 職員に対する計画の周知
□ 医療機関内に掲示する等の方法で公開
（具体的な公開方法：

時間）

）

）

）

）