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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (521 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 12 の 10
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出病床の状況
療養病床数（
床）
２．退院患者の状況
①
直近６月間における退院患者数（再入院患者、死亡退院患者を除く）
名
（１）在宅（自宅及び居住系介護施設等）
名
（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上継続する見込みで
（再掲）
②
名
あることを確認できた患者
（３）介護老人保健施設
名
（４）同一の保険医療機関の一般病床
名
（５）他の保険医療機関
名
在宅復帰率 （２）／① （５０％以上）
％
３．病床の利用状況
算出期間
（
年
月
日～
年
月
日）
③
当該病床における直近３月間の在院患者延べ日数
日
④
当該病床における当該３月間の新入院患者数
名
⑤
当該病床における当該３月間の新退院患者数（死亡退院を含む）
名
⑥
（④＋⑤）／２
名
⑦
平均在院日数 ③／⑥（365 日以内）
（小数点以下は切り上げる）
日
※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を
参考にすること。
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出病床の状況
療養病床数（
床）
２．退院患者の状況
①
直近６月間における退院患者数（再入院患者、死亡退院患者を除く）
名
（１）在宅（自宅及び居住系介護施設等）
名
（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上継続する見込みで
（再掲）
②
名
あることを確認できた患者
（３）介護老人保健施設
名
（４）同一の保険医療機関の一般病床
名
（５）他の保険医療機関
名
在宅復帰率 （２）／① （５０％以上）
％
３．病床の利用状況
算出期間
（
年
月
日～
年
月
日）
③
当該病床における直近３月間の在院患者延べ日数
日
④
当該病床における当該３月間の新入院患者数
名
⑤
当該病床における当該３月間の新退院患者数（死亡退院を含む）
名
⑥
（④＋⑤）／２
名
⑦
平均在院日数 ③／⑥（365 日以内）
（小数点以下は切り上げる）
日
※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を
参考にすること。