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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (548 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 18 の３
夜間看護加算／看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 12・13）
看護補助加算／看護補助体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注９・10）
急性期看護補助体制加算
看護補助体制充実加算（急性期看護補助体制加算の注４）
看護職員夜間配置加算
看護補助加算
看護補助体制充実加算（看護補助加算の注４）
看護補助体制加算／看護補助体制充実加算（地域包括医療病棟入院料の注５・６・７・８）
看護補助加算／看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料の注９・10）
看護補助者配置加算／看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注４・５）
に係る届出書添付書類
１
届出区分
（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に
「✓」を記入のこと。
）
新規
届出
□
既
届出
□
新規
届出
区分
夜間看護加算
（療養病棟入院基本料の注 12）
□
既
届出
□
区分
看護補助体制充実加算
（療養病棟入院基本料の注 13）
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
（いずれか該当するものに○をつけること）
看護補助体制充実加算
□
□
看護補助加算
（障害者施設等入院基本料の注９）
□
□
（障害者施設等入院基本料の注 10）
（ １ ・
２ ・ ３ ）
（いずれか該当するものに○をつけること）
看護補助体制充実加算
□
□
急性期看護補助体制加算
（
対１）
□
□
（急性期看護補助体制加算の注４）
（ １ ・
２ ）
（いずれか該当するものに○をつけること
看護職員夜間配置加算
□
□
（12 対１配置加算（
１
・ ２
）
、
16 対１配置加算（
１
・ ２
）
）
□
□
（いずれか該当するものに○をつけること）
（いずれか該当するものに○をつけること）
看護補助体制充実加算
□
□
（看護補助体制加算の注４）
（
１ ・
２ ）
□
□
（いずれか該当するものに○をつけること）
□
□
□
□
看護補助加算
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
看護補助体制加算
（地域包括医療病棟入院料注５）
（
対 １ ）
看護補助体制充実加算
夜間看護体制加算
（地域包括医療病棟入院料注７）
（
対 １ ）
□
看護補助加算
（小児入院医療管理料注９）
□
□
（地域包括医療病棟入院料の注８）
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
（いずれか該当するものに○をつけること）
□
看護補助体制充実加算
（小児入院医療管理料注 10）
□
（地域包括ケア病棟入院料の注５）
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
看護補助体制充実加算
□
□
看護補助者配置加算
（地域包括ケア病棟入院料の注４）
□
（いずれか該当するものに○をつけること）
夜間看護加算／看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 12・13）
看護補助加算／看護補助体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注９・10）
急性期看護補助体制加算
看護補助体制充実加算（急性期看護補助体制加算の注４）
看護職員夜間配置加算
看護補助加算
看護補助体制充実加算（看護補助加算の注４）
看護補助体制加算／看護補助体制充実加算（地域包括医療病棟入院料の注５・６・７・８）
看護補助加算／看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料の注９・10）
看護補助者配置加算／看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注４・５）
に係る届出書添付書類
１
届出区分
（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に
「✓」を記入のこと。
）
新規
届出
□
既
届出
□
新規
届出
区分
夜間看護加算
（療養病棟入院基本料の注 12）
□
既
届出
□
区分
看護補助体制充実加算
（療養病棟入院基本料の注 13）
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
（いずれか該当するものに○をつけること）
看護補助体制充実加算
□
□
看護補助加算
（障害者施設等入院基本料の注９）
□
□
（障害者施設等入院基本料の注 10）
（ １ ・
２ ・ ３ ）
（いずれか該当するものに○をつけること）
看護補助体制充実加算
□
□
急性期看護補助体制加算
（
対１）
□
□
（急性期看護補助体制加算の注４）
（ １ ・
２ ）
（いずれか該当するものに○をつけること
看護職員夜間配置加算
□
□
（12 対１配置加算（
１
・ ２
）
、
16 対１配置加算（
１
・ ２
）
）
□
□
（いずれか該当するものに○をつけること）
（いずれか該当するものに○をつけること）
看護補助体制充実加算
□
□
（看護補助体制加算の注４）
（
１ ・
２ ）
□
□
（いずれか該当するものに○をつけること）
□
□
□
□
看護補助加算
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
看護補助体制加算
（地域包括医療病棟入院料注５）
（
対 １ ）
看護補助体制充実加算
夜間看護体制加算
（地域包括医療病棟入院料注７）
（
対 １ ）
□
看護補助加算
（小児入院医療管理料注９）
□
□
（地域包括医療病棟入院料の注８）
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
（いずれか該当するものに○をつけること）
□
看護補助体制充実加算
（小児入院医療管理料注 10）
□
（地域包括ケア病棟入院料の注５）
（ １ ・ ２ ・ ３ ）
看護補助体制充実加算
□
□
看護補助者配置加算
（地域包括ケア病棟入院料の注４）
□
（いずれか該当するものに○をつけること）