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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (653 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 48
小児入院医療管理料〔
〕の施設基準に係る届出書添付書類
１
標榜診療科
２
小児科又は小児外科の医師の氏名
常勤
換算
氏名
勤務の形態
常勤
換算
氏名
常勤・非常勤
□
□
常勤・非常勤
□
□
常勤・非常勤
□
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
□
□
常勤・非常勤
□
□
３ 新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う年間手術件数
４ 年間小児緊急入院患者数
例
勤務の形態
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
件
［記載上の注意］
１ 「２」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定
労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている小児科又は小児外科の非常
勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」
の□に「✓」を記入すること。
２ 小児入院医療管理料１の届出の際には新生児又は小児の集中治療を行
う体制が確認できる書類を添付すること。また、様式９に合わせ日々の
入院患者数等により、夜間の看護師の配置状況が分かる書類を添付する
こと。
３ 小児入院医療管理料２の届出の際には 24 時間 365 日小児救急医療の提
供をしていることが確認できる書類を添付すること。
４ 小児入院医療管理料５の届出に係る結核病棟又は精神病棟については、
当該病棟において、１日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟
小児入院医療管理料〔
〕の施設基準に係る届出書添付書類
１
標榜診療科
２
小児科又は小児外科の医師の氏名
常勤
換算
氏名
勤務の形態
常勤
換算
氏名
常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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常勤・非常勤
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３ 新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う年間手術件数
４ 年間小児緊急入院患者数
例
勤務の形態
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
件
［記載上の注意］
１ 「２」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定
労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている小児科又は小児外科の非常
勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」
の□に「✓」を記入すること。
２ 小児入院医療管理料１の届出の際には新生児又は小児の集中治療を行
う体制が確認できる書類を添付すること。また、様式９に合わせ日々の
入院患者数等により、夜間の看護師の配置状況が分かる書類を添付する
こと。
３ 小児入院医療管理料２の届出の際には 24 時間 365 日小児救急医療の提
供をしていることが確認できる書類を添付すること。
４ 小児入院医療管理料５の届出に係る結核病棟又は精神病棟については、
当該病棟において、１日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟