別紙２の２

入
（患者氏名）

院

診

療

計

画

書

殿
年

病

棟

月

日

（ 病 室 ）

主治医以外の担当者名
病
名
（他に考え得る病名）
症
状
治療により改善
す べ き 点 等

全 身 状 態 の 評 価
（ADLの評価を含む）

治
療
計
画
（定期的検査、日常
生活機能の保持・
回復、入院治療
の目標等を含む）
リハビリテーションの
計
画
（目 標 を 含 む）
栄養摂取に関する計画
（特別な栄養管理の必要性：

有

・

無

）

感染症、皮膚潰瘍等の
皮膚疾患に関する対策
（予 防 対 策 を 含 む）
そ
の
他
・看護計画
・退院に向けた支援
計画
・入院期間の見込み等

注）

上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後、状態の変化等に応じて変わり得るもので
ある。
（主治医氏名）
印
（本人・家族）