①

②

２

第 14 の２在宅療養支援病院の１(１)シ①に掲げる過去１年間の緊急の
往診の実績又は１(１)シ②に掲げる在宅療養支援診療所等からの要請に
より患者の緊急受入を行った実績の合計が直近１年間で３件以上
第 14 の２在宅療養支援病院の１(１)スに掲げる過去１年間の在宅にお
ける看取りの実績が１件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及
び準超重症児に対する在宅医療の実績が１件以上

常勤医師の配置状況（適合する全ての□に「✓」を記入すること。）
常勤医師の氏名

ア

介護保険制度の利用等に関する相談への対応及び要介護認定に係る主治医
意見書の作成を行っている

該当

□

イ 警察医として協力している

□

母子保健法（昭和 40 年法律第 141 号）第 12 条及び第 13 条に規定する乳
ウ 幼児の健康診査（市町村を実施主体とする１歳６か月、３歳児等の乳幼児
の健康診査）を実施している

□

エ

予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号）第５条第１項に規定する予防接種
（定期予防接種）を実施している

□

オ

幼稚園の園医、保育所の嘱託医又は小学校、中学校若しくは高等学校の学
校医に就任している

□

「地域包括支援センターの設置運営について」（平成 18 年 10 月 18 日付老
計発 1018001 号・老振発 1018001 号・老老発 1018001 号厚生労働省老健局
カ
計画課長・振興課長・老人保健課長通知）に規定する地域ケア会議に出席
している

□

キ 通いの場や講演会等の市町村が行う一般介護予防事業に協力している

□

３

地域におけるかかりつけ医機能として実施している内容に係る院内及びホームページ
等への掲載状況等
掲載状況等

該当

保険医療機関の見やすい場所に掲示している

□

ホームページ等に掲示している

□

掲示している内容を記載した文書を保険医療機関内の見やすい場所に置き、患
者が持ち帰ることができるようにしている

□