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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (605 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 40 の８
データ提出加算に係る辞退届
１．辞退年月日
令和
年
月
日
２．辞退理由
〔届出上の注意〕
１ 再度データ提出を行う場合にあっては、様式 40 の 5「データ提出開始届出書」に加え、データを
継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付し、地方厚生
（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
２ 保険医療機関の廃止によりデータ提出加算を辞退する場合にも本届出書を提出すること。
上記のとおりデータ提出加算に係る届出を辞退します。
令和
年
月
日
保 険 医療 機関 コー ド
保険医療機関の名称
保険医療機関の所在地住所
開設者名
厚生労働省保険局医療課長
殿
（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail
データ提出加算に係る辞退届
１．辞退年月日
令和
年
月
日
２．辞退理由
〔届出上の注意〕
１ 再度データ提出を行う場合にあっては、様式 40 の 5「データ提出開始届出書」に加え、データを
継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付し、地方厚生
（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
２ 保険医療機関の廃止によりデータ提出加算を辞退する場合にも本届出書を提出すること。
上記のとおりデータ提出加算に係る届出を辞退します。
令和
年
月
日
保 険 医療 機関 コー ド
保険医療機関の名称
保険医療機関の所在地住所
開設者名
厚生労働省保険局医療課長
殿
（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail