様式 49

回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕、回復期リハビリテー
ション入院医療管理料又は特定機能病院リハビリテーション病棟
入院料の施設基準に係る届出書添付書類
年
年

平均数算出期間

入
院
患
者

① 当該病棟（回復期リハビリテーション入院医療
管理料を届出する場合にあっては当該病室）の１日
平均入院患者数
② 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出
血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、脊髄炎、多発
性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症、
義肢装着訓練を要する状態
③ 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の骨折
の発症、二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の
状態
④ 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により生じ
た廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状
態

月
日 ～
月
日
名

名

名

名

⑤ 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、
筋又は靱帯損傷の状態

名

⑥

名

の
股関節又は膝関節の置換術後の状態

構
成

常
勤
従
事
者

⑦ 急性心筋梗塞、狭心症発作その他急性発症した
心大血管疾患又は手術後の状態

名

⑧

②～⑦に準ずるもの

名

⑨

小計（②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧）

名

入院患者の比率

⑨／①

％

脳血管疾患等の患者の比率

②／①

％

職

種

医

師

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
管理栄養士
社会福祉士
リハビリテーション

氏

名

専従・専任