［（図表4-28）協会の再審査件数及び査定件数の推移（他保険者との比較）]

②資格点検
資格点検は、加入者の受診時点での受給資格の有無等を確認する点検です。具体的には、加
入者が資格喪失後に受診したレセプトを抽出し、保険医療機関等に受診時における保険証確認
の有無等を照会・確認して 12、保険医療機関等へのレセプトの返戻又は受診者への医療費の返
還請求を行います。
2024年度の資格点検の効果額は、708.1億円（前年度756.0億円）となりました（図表4-29参
照）。効果額が減少した主な要因としては、オンライン資格確認により、保険医療機関等での資
格の確認が行われたレセプトが増えていることや支払基金によるレセプト振替 13が影響してい
ることが考えられます。
③外傷点検
外傷点検は、保険診療の対象となった傷病（外傷）の負傷原因を確認する点検です。具体的
には、傷病名等から、労働災害が疑われるレセプトや交通事故等の第三者の行為に起因するこ
とが疑われるレセプトを抽出し、負傷原因を受診者に照会・確認して、労働災害の場合には、

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オンライン資格確認等システムを導入している医療機関等の場合は、窓口で資格情報を確認していることが前提であるため、
照会を行うことなく、受診者に医療費の返還請求を行います。なお、2024年12月からのマイナンバーと健康保険証の一体化に
より、原則、保険証の確認有無のための医療機関照会は行っておりません。

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支払基金でレセプトを受付した際、資格喪失しているレセプトについて、新たな保険者（後資格）が判明した場合に、当該保
険者へ請求を振り替える仕組みです。

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