の点検です。協会では、内容点検の査定率11の向上のため、レセプト点検員のスキルアップ及び
システムを活用した効率的な点検を実施しています。
協会の内容点検は支払基金による審査後に行うことから、点検効果（査定率）は支払基金に
よる審査の精度が向上するほど現れにくくなりますが、より効果的かつ効率的なレセプト内容
点検に努めていきます。
ア）点検効果向上のための取組
本部で取りまとめたレセプト内容点検に係る基本方針等に則り、各支部が「レセプト内容点
検行動計画」を策定し、これに基づき点検業務を実施しています。
レセプト内容点検行動計画では、「効果的かつ効率的な点検の推進」、「点検員のスキルアッ
プ」、
「支払基金との連携」の3項目を具体的な取組内容とし、各支部ではこれらを確実かつ着実
に実施することで、査定率の向上に取り組みました。
《効果的かつ効率的な点検の推進》
高点数レセプトや高額査定事例を中心とした点検を優先的・重点的に行うとともに、コンピ
ュータチェックの効果をより高めるため、各支部の査定事例等の共有化を図り、効果的かつ効
率的な点検を実施しました。
《点検員のスキルアップ》
レセプト点検員の内容点検スキルの向上を図るため、外部講師による研修や支部の個別課題
に応じた勉強会を実施しました。
《支払基金との連携》
毎月、支払基金と定例の協議を行い、協会と支払基金双方の審査精度の向上を図りました。
イ）点検効果の実績
上記の結果、2024年度の協会単独による再審査の査定率は、0.131％（前年度0.156％）とな
り、KPI（前年度以上）を達成できませんでした（図表4-24参照）。
支払基金において、審査支払新システム（AI）によるレセプトの振り分け機能を活用した審
査が行われており、協会単独の査定率の伸びは、支払基金の査定率の向上に伴い、伸びが鈍化
する傾向にあります。今後もその鈍化傾向は続くものと考えられますが、他の保険者と比べて
も協会の査定率は引き続き高い水準を維持しています（図表4-26参照）。
一方、協会の再審査1件あたりの査定額については、高点数レセプトや高額査定事例を中心と
した点検を優先的・重点的に行った結果、9,908円（前年度8,472円）となり、KPI（前年度以上）
を達成しました（図表4-27参照）。

11

査定率＝レセプト点検により査定（減額）した額÷協会けんぽの医療費総額（診療報酬請求額）

- 60 -