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点検員のスキル向上により、その査定率は既に非常に高い水準に達している。このような中で、
KPI を達成することは、困難度が高い。

実施するとともに、宛所不明による未送達事業所に係る所在地調査や未提出

事業所への勧奨により、被扶養者資格確認リストを確実に回収して、被扶養者

（※）査定率＝協会のレセプト点検により査定（減額）した額÷協会の医療費総額

に、各支部の管理者・担当者に対する業務研修を実施する。

回収に向けた取組を着実かつ確実に実施する。
・ 債権回収をより円滑に実施するため、研修等を充実させ、債権担当職員の
知識やスキルを向上させる。
・ 無資格受診に係る返納金の発生を抑止するため、業務マニュアル等に基づき、
保険証未返納者に対する早期の返納催告を確実に実施する。
・ 日本年金機構と連携し、資格喪失時における保険証の返納について、事業
所等へ周知徹底を図る。併せて、オンライン資格確認やレセプト振替・分割によ
る無資格受診の発生抑止効果をより向上させるため、事業所から早期かつ適正
な届出が行われるよう、周知広報を実施する。

会保険診療報酬支払基金において、審査支払新システム（AI）によるレセプト

の振り分けが行われていること等を踏まえ、内容点検効果の高いレセプト（目視

対象に振り分けられたレセプト等）を優先的かつ重点的に審査する。

・ 勉強会や研修等により、点検員のスキルを向上させ、内容点検の更なる質的

向上を図る。

・ 社会保険診療報酬支払基金の「支払基金業務効率化・高度化計画」に基

づく支払基金改革（ICT を活用した審査事務の効率化・高度化、審査結果の

不合理な差異の解消等）の進捗状況を注視し、協会の内容点検体制のあり

方について検討する。

とともに、マイナンバーカードと健康保険証の一体化の状況を踏まえ、資格点検の

【困難度:高】

書の速やかな送付を徹底するとともに、「債権管理・回収計画」に基づき、早期

・ 自動点検マスタを定期的に更新し、システム点検の効率化を図る。また、社

・ 資格点検、外傷点検を着実かつ確実に実施し、医療費の適正化に取り組む

・ 発生した債権（返納金、損害賠償金等）については、全件調定及び納付

⑤債権管理・回収と返納金債権発生防止の強化

推進する。

・ 「レセプト内容点検行動計画」を策定・実践し、効果的かつ効率的な点検を

④レセプト点検の精度向上

１） 協会のレセプト点検の査定率（※）について対前年度以上とする

る事務処理を徹底するとともに、審査・確認業務の正確性と迅速性を高めるため

２） 協会の再審査レセプト 1 件当たりの査定額を対前年度以上とする

■ KPI:

・ これらの現金給付等の適正化を推進するため、標準化した業務プロセスによ

資格の再確認を徹底する。

率化・高度化を進めており、再審査（二次審査）を行っている協会では、システムの精度や

一次審査を行っている社会保険診療報酬支払基金では、ICT を活用した審査業務の効

【困難度:高】

実施方法や体制の見直しを検討する。

・ 被扶養者資格の再確認について、マイナンバーを活用した効率的な再確認を

化する。

加入者及び施術者へ文書による施術の必要性について確認するなど、審査を強

きゅう施術療養費について、⾧期かつ頻回等の過剰受診の適正化を図るため、

接確認委員会を実施し、重点的に審査を行う。また、あんまマッサージ指圧・はり