審査の中で不正の疑いがあった事案については、保険給付適正化プロジェクトの議論を経て必
要に応じ事業主への立入検査を実施することとしており、2024年度は5件立入検査を実施し、う
ち2件は不適正な申請であるとして不支給決定等を行いました。
また、資格喪失後に継続して給付されている傷病手当金及び出産手当金の中から、再就職が
確認された事案を抽出し、労務の可否の確認などの事後調査を行っています。その結果、傷病
手当金と出産手当金併せて134件（2023年度：127件／対前年度＋7件）の不適切な給付を確認し、
総金額約2,200万円（2023年度：2,070万円／対前年度＋130万円）の返還請求を行いました。ま
た、支給決定後に、遡及して標準報酬月額が改定され、傷病手当金等の追加支給が行われたも
のを対象として、傷病手当金2,106件、出産手当金253件の事後調査を実施しました。引き続き
調査を行っている傷病手当金194件、出産手当金45件を除き、傷病手当金において1件不適正な
請求を確認し、返還請求を行いました。
②傷病手当金と障害年金等との併給調整
傷病手当金の受給を受けた加入者が、日本年金機構から同一の傷病による厚生年金保険の障
害厚生年金または障害手当金を重複する期間に受け取った場合は、傷病手当金は支給されませ
ん（返納していただくことになります）。
この併給調整の周知徹底を図るために、傷病手当金支給申請書の記入の手引きの説明欄に併
給調整の概要を明記し、加入者に対し、傷病手当金を受け取った後に、併給調整の要件に該当
していることが判明した場合は、傷病手当金をお返しいただく必要があることを周知していま
す。
併給調整の業務処理を確実に実施するために、業務マニュアルに基づく事務処理の徹底を図
り、適切な調整に努めるとともに、障害年金等を支給する日本年金機構と年金支給情報の連携
を強化しています。なお、併給調整において、障害年金等の支払を直接返納金に充当できる制
度上の仕組みを構築するよう、厚生労働省に要請しています。
また、請求傷病が業務災害である場合は、健康保険の給付ではなく、労働者災害補償保険（以
下、
「労災保険」という。）の給付が行われることになります。しかし、労災保険の休業補償給
付の決定に時間を要することから、労災保険の休業補償給付決定後に返納することを同意した
加入者へは、一旦、傷病手当金を支給することとしています。
この傷病手当金の返納に係る事務処理においては、原則3か月おきに労働基準監督署に支給
状況の確認を行い、返納の同意書受領時から休業補償給付決定まで厳格に管理し、返納漏れを
防止しています。

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