ＦＡ－１３

公募研究課題

（１）研究課題名
脳卒中・心血管疾患等の回復期及び維持期、生活期におけるシームレスな医療提供体制（リ
ハビリテーションプログラム含む）を構築するための研究（２６ＦＡ１３０１）

（２）目標
脳卒中の回復 期診療で は、リハビリ テーショ ンと同時に併 存疾患の 治療が必要な 場合が あ
る。併存疾患の治療が優先され、十分なリハビリテーションが提供されない、あるいは併存疾
患に対する適切な治療が提供されない等、併存症を有する患者等への対応体制（適切な全身管
理と切れ目のないリハビリテーションの提供体制）は十分ではない。
また、心血管疾患では、高齢化に伴い、通常の心臓リハビリテーションプログラムを実施で
きない患者が増加することが予想される。そのため、高齢者に対応した心臓リハビリテーショ
ンプログラムを構築する必要がある。
本研究では、急性期以降の病院間連携の強化のため、シームレスな医療提供体制の構築のた
めの検討を行うことを目標とする。なお、本研究の成果物は総合支援センターが医療機関間連
携を構築する上でも活用することが想定される。
（参考）
第２期循環器病対策推 進基 本計画では、急性期以 降の 転院先となる病院（回 復期 及び維持期、生活期の病
院等）の医療提供体制や急 性期病院からの病院間連携 の強化に取り組むことで、 急性期からの円滑な診療の
流れの実現に取り組むこと 、患者を中心とした包括的 な支等により、急性期から の円滑な診療の流れを実現
するとしている。また、地 域医療機関の診療及び患者 支援機能の向上等について 、急性期から回復期及び維
持期・生活期に携わる医療 機関間のネットワーク構築 を構築するために、地域の 中心的な役割を担う医療機
関として脳卒中・心臓病等 総合支援センター（以下、 「総合支援センター」とい う。）の整備が進められて
いる。
脳卒中領域では、令和６～ ７年度厚生労働科学研究費 補助金（循環器疾患・糖尿 病等生活習慣病対策総合研
究事業）「脳卒中診療にお いて今後目指すべき回復期 診療の検討及び回復期や維 持期・生活期における診療
体制の充実に資する臨床指 標を確立させるための研究 」において、職種により地 域連携クリティカルパスへ
の関与に差があることが明 らかとなった。多職種が連 携に必要な情報を共有でき る疾患管理プログラムを構
築するためには、特に関与 の低い職種に関して必要な 情報を整理し、地域連携ク リティカルパスへ盛り込む
必要がある。
心血管疾患領域では、令和 ６～７年度厚生労働科学研 究費補助金（循環器疾患・ 糖尿病等生活習慣病対策総
合研究事業）「我が国にお ける心血管疾患の回復期及 び維持期の診療の現状と課 題」において抽出された課
題への対策を検討し、実装に向けた疾患管理プログラムを構築する必要がある。

（３）求められる成果
○先行研究を踏まえ、脳卒中の回復期及び維持期、生活期における施設間連携として薬剤師、
管理栄養士等を含む多職種に必要な情報を整理する。また、多職種が情報共有できる疾患管
理プログラムのモデルを作成し、一部の地域で実証的に活用し、ブラッシュアップを行う。

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