参考様式集

（参考様式２）
年
月
日
他の研究機関への試料・情報の提供に関する報告書
提供先の研究機関の長

殿
提供元の機関

提供先の研究機関

名

称：

住

所：

機関の長

氏

名：

責任者

職

名:

氏

名：

名

称：

研究責任者

氏

名：

研究課題「○○○○」のため、研究に用いる試料・情報を貴機関へ（第三者提供・共同利
用に伴う提供）をいたします。内容は以下のとおりです。
内容

詳細
どのような試料・情報の提供を受けたかが分かるように必要な範囲

提供する試料・情報の項目

で記載
（例：検査データ、診療記録、血液、毛髪 等）
当該試料・情報が適正な手続により取得されたものであるかについ

取得の経緯

て確認した内容
（例：診療の過程で得られた試料の残余検体 等）

研究対象者の情報
匿名加工情報・個人関連
情報の提供、仮名加工情
報の共同利用に伴う提

誰の試料・情報を提供したかが分かるように記載※
（例：氏名、研究用ＩＤ）

供の場合は不要

同意の取得状況

□あり（方法：
□なし

）

加工の方法、削除した情報 □あり（対応表の作成の有無
の有無
□なし

□あり

□なし

）

※ 提供先は、個人関連情報を個人情報として取得した場合には、研究対象者の情報を別途記録することが必
要となる。

以上

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