参考様式集

（参考様式１-２）
年
月
日
日本国外にある機関への試料・情報の提供に関する（申請・報告）書
（提供元の機関の長の氏名） 殿
報 告 者 所属組織:
職
名:
氏
名:
当機関における「人を対象とした生命科学・医学系研究の実施に関する規程」に基づき、
当機関で保有する試料・情報を日本国外にある〔研究機関へ提供・機関へ委託に伴う提供〕
をいたしますので、参考様式１－１に加え、指針第８の１⑹の規定への適合性について、以
下のとおり〔申請・報告〕します。
内容

詳細
情報提供※１を行った上で、インフォームド・コンセント又は
適切な同意を受けている場合
手続を簡略化し、情報提供※１を行う場合
情報提供※１を行った上で、オプトアウトによる場合
（通知等の方法（例：通知、書面掲示（掲示場所）
、ウェブページへの掲
載（URL）等）：

日本国外にある者へ試
料・情報を提供するこ
とについての研究対象
者等の同意の取得状況
等

）

上記手続が不要な場合
第三者が、我が国と同等の水準にあると認められる個人情
報保護制度を有している国として個人情報保護法施行規
則で定める国※２にある場合
第三者が、個人情報保護法施行規則第 16 条に定める基準
に適合する体制を整備している場合
特定の個人を識別することができない試料（提供先におい
て個人情報が取得されることがない場合に限る。）を提供
する場合
匿名加工情報を提供する場合
個人関連情報（提供先が個人関連情報を個人情報として取
得することが想定されない場合に限る。）を提供する場合
個人情報保護法第 27 条第 1 項各号に規定する例外要件に
基づいて個人関連情報を提供する場合
提供先となる研究機関において研究対象者等の適切な同
意が得られていることを確認した上で、個人関連情報を提
供する場合

提供先の国名
※１ ① 当該外国の名称
② 適切かつ合理的な方法により得られた当該外国における個人情報の保護に関する制度に関する情報
③ 当該者が講ずる個人情報の保護のための措置に関する情報
※２ 「個人情報保護法施行規則で定める国」は、EU 及び英国をいう。

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