参考様式集

（参考様式１－１）
年
月
日
他の研究機関への試料・情報の提供に関する（申請・報告）書
（提供元の機関の長の氏名） 殿
報 告 者 所属組織:
職
名:
氏
名:
当機関における「人を対象とした生命科学・医学系研究の実施に関する規程」に基づき、
当機関で保有する試料・情報を、他の研究機関へ（第三者提供・共同利用に伴う提供）をい
たしますので、指針第８の１⑴⑶の規定への適合性について、以下のとおり（申請・報告）
します。
提供先の機関における研究計画書
添付資料
提供先の機関における倫理審査委員会承認の証書
その他（
）
１. 研究に関する事項
研究課題
研究代表者

氏名：
所属研究機関：

研究計画書に記載の
ある予定研究期間

年

月

日

～

年

月

日

どのような試料・情報を提供したかが分かるように必要な範囲で記載

提供する試料・情報の
項目

（例：検査データ、診療記録、血液、毛髪 等）

試料

要配慮個人情報

個人関連情報

その他

を含

む

提供する試料・情報の
取得の経緯

当該試料・情報が適正な手続により取得されたものであることを必要な範囲
で記載
（例：診療の過程で取得された、○○研究を実施する過程で取得された 等）

研究対象者の情報
匿名加工情報・個人関
連情報の提供、仮名加
工情報の共同利用に伴

誰の試料・情報を提供したかが分かるように記載
（例：氏名、研究用ＩＤ）

う提供の場合は不要

提供方法
提供先の機関
○ 共同研究機関の名称・
各研究機関の研究責
任者を含む

研究機関の名称：
責任者の職名：
責任者の氏名：

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