様式 2―1―4－1(別紙)

中 長 期 目 標

国立成育医療研究センター

中 長 期 計 画

年度評価

令和6年度計画

項目別評価調書

主な評価軸(評価の視点)、指
標等

プレコンセプションケアセンターでは、
不妊・不育症や合併症妊娠など、妊娠に
悩む女性のサポートを目的とした外来相
談やモデル的な検診を行うとともに、プ
レコンセプションケアの重要性について
引き続きセミナーなどを通じて医療関係
者だけでなく広く社会に啓発する。
ウ 重い病気を持つ子どもへの生活・教
育支援
重い病気をもつ子どもと家族の在宅生
活を支える上で有用な新たなサービスに
ついて研究を推進する。

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1－1

法人の業務実績等・自己評価
主な業務実績等

自己評価

・小児期発症の慢性疾病を持つ子どもが成人し、自
立していくことを支援するために、平成 27 年 9 月か
ら、トランジション外来を開始した。開設より 9 年
半経過した令和 6 年度末までに、トランジション外
来を受診した患者総数は 1001 名だった。令和 6 年度
の総面談回数は、外来看護師が各診療科への説明を
行ったことにより、前年度の 593 回から、760 回と
増加した。外来看護師による自立支援も前年度の
401 回から 486 回と増加した。医療連携室の看護師
とソーシャルワーカーによる成人施設への移行支援
の総面談数が 138 回から 246 回と急増していた。な
お、これらの職種による多職種カンファレンスを毎
月 1 回開催した。また、成人移行支援を患者及び家
族に理解していただくために、患者家族参加型の
「トランジション・ワークショップ」を令和 6 年 8
月 25 日に対面で開催した。

・総面談回数や外来看護師によ
る自立支援の件数は前年度を上
回り、ここ数年で最も多くの介
入を実施した。これらの実績
は、日本でもトップクラスの数
である。この当院トランジショ
ン外来での実績に基づいた「成
人移行支援コアガイド」を厚労
科研窪田班から発行し、自治
体・学術団体への啓発活動を実
施した。令和 6 年度難病等制度推
進事業「移行期医療支援体制実
態調査」に、窪田が検討委員と
して参加し、全国規模のアンケ
ート調査に基づく移行期医療の
現実に対し、提言を公表した。
さらに、令和 5 年度から継続して
いる厚労科研「小児期発症慢性
疾患を有する全ての子どもに対
する成人移行支援の均てん化と
移行期医療支援センターとの連
携に向けた調査研究」窪田班に
おいて、「慢性疾患成人移行アプ
リ」の開発を継続した。

・総合診療部内で、総合診療科と在宅診療科が協働
して、重い病気を持つ患児の在宅移行に取り組ん
だ。NICU や PICU で救命された一方、重い障害を残
した児に対し、計画的に多職種でカンファレンスを
行って情報を共有し、保護者への医療的ケアの指導
等を看護師と共に行った。同時に、ソーシャルワー
カーを中心に、社会的支援を受ける手続きを行っ
た。退院前に、主治医、病棟看護師、ソーシャルワ
ーカー、地元の相談支援専門員、保健師、訪問看護
師、在宅診療医で、多職種による退院前カンファレ
ンスを行うシステムを継続した。そこには、家族も
参加し、情報を共有して生活環境を整え、高度先進
医療機関から在宅医療への移行を行った。「子ども
在宅クリニックあおぞら診療所せたがや」との合同
カンファレンスを 2 か月に 1 回、web で開催し、情報
共有を行った。

・在宅医療や施設入所への移行
は、病床稼働率の上昇に繋が
り、病院経営に寄与している。
患者にとっても自宅や制限の少
ない施設で家族と共に暮らす意
味は大きく、病院から在宅や施
設への移行の推進に取り組んで
いくことの価値は大きい。