図 15.臨床情報一覧の PDF 帳票ファイルサンプルイメージ
（2026 年 9 月末の仕様に準拠したイメージ。
）
作成日：2025年12月10日

臨床情報一覧
氏名カナ

ﾃﾞﾝｶﾙ ﾀﾛｳ

氏名

電カル

生年月日

保険者番号
被保険者証等記号
被保険者証等番号
枝番

太郎

1985年1月1日

性別

男

年齢

41歳

1/1頁

12345678
1234567
12345
00

傷病名

閲 覧 同 意 ：あ り

病名
診療開始日
2025年12月9日

傷病名
主
咽頭がん

告知状況
未告知

臨床的状態
存続

登録医療機関名
＠＠大学病院

2025年12月9日
2025年12月9日
2025年10月10日

主

口腔内乾燥症
急性嘔吐症
咽頭炎

済
済
済

存続
存続
存続

＠＠大学病院
＠＠大学病院
＠＠大学病院

2025年10月10日
2025年10月10日
2025年3月5日

主

インフルエンザ
咽頭がん疑い
急性胃炎

済
済
済

不明
不明
存続

★★クリニック
★★クリニック
〇×病院

筋緊張性頭痛
筋緊張性頭痛

済
済

存続
存続

〇×病院
★★クリニック

梅毒
2型糖尿病
2型糖尿病

済
済
済

存続
存続
存続

〇×病院
▽△内科
【廃】△▽内科

告知状況

主

2024年3月21日
2024年3月7日
2023年1月4日
2022年
2015年

主

終了病名
診療開始日

終了日

2023年12月21日
2023年12月21日
2023年10月11日

2024年1月4日
2024年1月3日
2022年10月11日

傷病名

2022年10月11日
2022年07月10日
2022年05月

2023年10月11日
2024年01月22日
2023年05月05日

臨床的状態

登録医療機関名

主

梅毒疑い
B型肝炎疑い
インフルエンザ

済
未告知
済

軽快または治癒

〇×病院
【廃】△▽内科
〇×病院

主
主

特発性嘔吐症
【疑】ＨＩＶバーキットリンパ腫
あから顔

済
未告知
済

寛解
寛解
軽快または治癒

〇×病院
【廃】△▽内科
〇×病院

感染症情報

閲 覧 同 意 ：あ り

検体採取日時
2023年12月21日15時10分
2019年05月10日10時45分

検査項目
梅毒 TP 抗体
梅毒 TP 抗体

基準値
（－）
（－）

検査結果
（＋）
（＋）

登録医療機関名
〇×病院
〇×病院

患者共有済み
〇
〇

2023年12月21日15時00分

HBs抗原

（－）

（－）

【廃】△▽内科

×

薬剤アレルギー等情報

閲 覧 同 意 ：あ り

登録日

薬剤名

重症度

症状

登録医療機関名

2025年06月04日
2024年02月22日
2021年11月08日

ハロタン
ハロタン
解熱鎮痛剤（NSAISs）

高
高
高

全身発疹、呼吸困難
下痢症、倦怠感
発赤

〇×病院
【廃】△▽内科
【廃】△▽内科

その他アレルギー等情報

閲 覧 同 意 ：あ り

登録日
2025年02月10日
2022年11月08日

アレルギー物質
ラテックス（天然ゴム）
食用鳥卵

重症度
高
高

症状
発赤、手背膨張
嘔吐症、腹痛症

登録医療機関名
〇×病院
〇×病院

2019年08月14日
2020年06月20日

食用鳥卵
さば類

高
高

呼吸困難
しびれ、血圧低下

【廃】△▽内科
【廃】△▽内科

検査情報

閲 覧 同 意 ：あ り
最新
採取日時
実施機関

前回
： 2023年01月01日11時00分
： 〇×病院

検査項目

基準値

結果

総蛋白
アルブミン

6.6～ 8.1[g/dL]

8.5[g/dL]

γーＧＰＴ
尿酸
ＨＤＬ－コレステロール

3.7～ 7.8[mg/dL]

中間

前々回

採取日時
実施機関

： 2022年10月15日09時00分
： ××検診センター

採取日時
実施機関

： 2021年09月20日09時00分
： 【廃】△▽内科

基準値

結果

基準値

結果

6.6～ 8.1[g/dL]

7.5[g/dL]

7.0[g/dL]

4.5[g/dL]

確定
確定

6.6～ 8.1[g/dL]

4.1～ 5.1[g/dL]

4.1～ 5.1[g/dL]

4.5[g/dL]

確定
確定

13～ 64[U/L]

60[U/L]

確定

13～ 64[U/L]

61[U/L]

確定

中間

7.8[mg/dL]

38～ 90[mg/dL]

40[U/L]

確定

38～ 90[mg/dL]

63[U/L]

確定

ＬＤＬーコレステロール
血算－白血球数

65～ 163[mg/dL]

69[U/L]

65～ 163[mg/dL]

122[U/L]

3.3～ 8.6[103/μ L]

5.5[103/μ L]

確定
確定

3.3～ 8.6[103/μ L]

5.4[10 3/μ L]

確定
確定

血算－赤血球数
血算－ヘモグロビン
血算－血小板

435～ 555[104/μ L]

502[104/μ L]

499[10 4/μ L]

15.0[g/dL]

13.7～ 16.8[g/dL]

12.6[g/dL]

15.8～ 34.8[104/μ L]

22.0[104/μ L]

確定
確定
確定

435～ 555[104/μ L]

13.7～ 16.8[g/dL]

15.8～ 34.8[104/μ L]

30.7[10 /μ L]

尿蛋白
尿糖
尿潜血

（－）

（＋）

（－）

（－）

（－）

（±）

（－）

（－）

（－）

（－）

確定
確定
確定

（－）

（－）

（－）

（＋）

H

確定

※臨床情報では、登録から５年以内（長期保存を除く）の情報を表示しています。
ただし、検査情報については直近３回分を表示しています。
※検査情報および感染症情報における基準値は、同一の検査項目であっても使用される試薬や検査機器、測定方法、性別等の違い
によって異なる場合があります。

75

4

確定
確定
確定
確定
確定
確定