文書発行日： 2025年8月3日 ・・・

退院時サマリー
患者氏名

山田 太郎

カナ氏名

ヤマダ タロウ

生年月日

1980/1/1

性別

男

患者住所
〒160-0022 東京都新宿区新宿1-2-3
電話番号
03-0123-4545
被保険者番号等 00012345:1:22258:01
入院日
2025/7/20
退院日
医療機関

Composition.subjectから参照されたPatient.name.text
[生年月日]Composition.subjectから参照されたPatient.birthDate
[性別]Composition.subjectから参照されたPatient.gender

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Composition.subjectから参照されたPatient.address.text
Composition.subjectから参照されたPatient.telecom.value
Composition.subjectから参照されたPatient.identifier.value
[入院日]Composition.event.period.start
[退院日]Composition.event.period.end

名称

霞が関大学医学部附属病院

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Composition.authorから参照されたOrganization.name

診療科

呼吸器内科

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Composition.authorから参照されたOrganization.extension:department.value[x].text

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[作成者]Composition.authorから参照されたPractitioner.name.text
[主治医]Composition.encounterから参照されたEncounter.participantで参照されたPractitioner.name.text

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Composition.section:compositionSection.section:details OnAdmissionSection.text.div
(入院時詳細セクション)
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(入院時診断セクション)
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(主訴セクション)
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(入院理由セクション)
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(現病歴セクション)
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(既往歴セクション)
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(家族歴セクション)

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(入院中経過セクション)
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(入院中検査結果セクション)

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(退院時詳細セクション)
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(退院時診断セクション)
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(退院時投薬指示セクション)
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(退院時方針指示セクション)
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(退院時身体所見セクション)

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(アレルギー・不耐性反応セクション)

作成者
入院時

2025/8/1

Composition.date

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松本 順平

主治医

松本 順平

入院時詳細
2025年7月20日に発熱と呼吸苦で救急外来を受診し入院。
入院時診断
肺炎の疑いで入院。
主訴
・発熱
・咳嗽
・膿性痰
・呼吸困難
入院理由
数日前より発熱、咳嗽、膿性痰、呼吸困難が出現し、症状が徐々に増悪した。
当院救急外来受診時、胸部X線およびCTにて右下葉に浸潤影を認め、血液検査で炎症
反応の上昇あり。
細菌性肺炎の急性増悪と診断し、酸素投与および静脈内抗菌薬投与による加療を目的
に入院とした。
現病歴
今回、2025年7月20日より発熱（38℃台）、咳嗽、膿性痰および呼吸困難が出現し、
徐々に増悪したため、同日当院救急外来を受診。
胸部X線およびCTにて右下葉に浸潤影を認め、血液検査では炎症反応の上昇を認め
た。
細菌性肺炎の急性増悪と診断し、即日入院の上、広域抗菌薬を開始した。
治療経過は良好で、解熱・呼吸状態改善を認め、経口摂取も可能となったため、2025
年8月1日に退院予定。
既往歴
・慢性閉塞性肺疾患(加療継続中)
・高血圧症(降圧薬内服中)
家族歴
・家族に肺結核や遺伝性呼吸器疾患の既往なし

入院中

入院中経過
2025年7月20日、細菌性肺炎の急性増悪にて入院。入院当日より酸素投与（2L/分、鼻
カニューレ）を開始し、広域抗菌薬（セフトリアキソン 2g/日）および喀痰排出促進
のための去痰薬投与を行った。
7月24日、解熱傾向あり、呼吸困難も軽快。炎症反応（CRP、白血球数）は改善傾向を
示した。
7月27日、酸素投与を中止し、経口摂取を再開。歩行訓練も併行して実施。
7月31日、全身状態安定、呼吸状態も良好となり、退院可能と判断。今後は外来にて
経過観察予定。
入院中検査結果
入院時（7月20日）実施
[血液検査]
・白血球：12,500 / μL
・CRP：12.3 mg/dL
・プロカルシトニン：1.8 ng/mL
・Hb：13.5 g/dL
・Cre：0.9 mg/dL
[動脈血ガス分析（酸素 2 L/分投与下）]
・pH：7.43
・PaCO₂：38 mmHg
・PaO₂：78 mmHg
・HCO₃⁻：24 mEq/L
[胸部X線]
・右下葉に浸潤影を認める
[胸部CT]
・右下葉背側に区域性の浸潤影、軽度胸水
[喀痰培養]
・Streptococcus pneumoniae（ペニシリン感受性）検出
入院経過中（7月25日）
[血液検査]
・白血球：8,400 / μL
・CRP：5.6 mg/dL（改善傾向）
[胸部X線]
・右下葉の陰影は縮小
退院前（7月31日）
[血液検査]
・白血球：6,900 / μL
・CRP：0.8 mg/dL
[胸部X線]
・陰影ほぼ消失

退院時

退院時詳細
退院時は自宅療養可能な状態。
退院時診断
・細菌性肺炎の急性増悪
退院時投薬指示
・アモキシシリン・クラブラン酸カリウム配合錠（500mg/125mg）：1回1錠、1日3
回、食後、5日間
・アセチルシステイン錠 200mg：1回1錠、1日3回、食後
・サルメテロール・フルチカゾン吸入薬（50μg/250μg）：1回1吸入、1日2回、朝夕
・アムロジピン錠 5mg：1日1回、朝
・アスピリン腸溶錠 100mg：1日1回、朝
退院時方針指示
・1週間後に外来フォローアップ予定。
退院時身体所見
[全身状態所見]
・意識清明
・会話可能
・ADL自立
[バイタルサイン]
・体温：36.7℃
・血圧：126/78 mmHg
・脈拍：76/分（整）
・呼吸数：16/分
・SpO₂：97%（室内気）
[呼吸器所見]
・呼吸音：両側清
・ラ音：なし
[心血管系所見]
・心音：整
・雑音：なし
[腹部所見]
・平坦・軟
・圧痛なし
・肝脾触知せず
[下肢所見]
・浮腫なし
・チアノーゼなし

その他

アレルギー・不耐性反応
・ペニシリン系（発疹）

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