審査支払機能の在り方に関する検討会：改革工程表（2021年3月 公表） 概要

▪ 「審査支払機関改革における今後の取組」（2020年３月 厚生労働省・支払基金・国保中央会）及び「規制改革実施計画」（2020年７月17日
▪

閣議決定）に基づき、支払基金と国保中央会、国保連の審査支払機能の整合的かつ効率的な在り方について、具体的な方針・工程等の議論を行った。
今後は、「審査支払機関改革における今後の取組」及び「規制改革実施計画」に加え、以下の工程表に基づき、改革を実行・フォローアップしていく。
2021.4

2022.4

2023.4

2024.4

2025.4

支払基金と国保連の
整合的なCCの実現

新たなCCも全国統一

2026.4

審査結果の不合理な差異の解消
コンピュータチェックの精緻化及び
職員・審査委員へのフィードバック

コンピュータ
チェック

事務点検・
審査

自動
レポーティング

支払基金のCC
の全国統一

国保総合システムの
CCの全国統一

各機関で、都道府県の審査基準の重複や整合性を整理の上、全国統一に向けた検討を
一巡し、新たな審査基準も原則全国統一（統一完了までに要する期間は2022.10までに確定）
審査基準統一のための連絡会議による両機関の審査基準の全国統一化に向けた取組 ／ 支払基金と国保連の審査委員の併任を順次実施
※ 地域レベルで審査基準の検討を行う際に、両機関が情報共有・協議を行うなど全国統一につなげる方策も検討

支払基金で、CCの付せん処理
の差異を見える化

支払基金で見える化した差異を公表

国保連で、支払基金と整合的な
自動レポーティング機能を実装

支払基金・国保連において、結果を比較できる形で、
自動レポーティング結果とそのPDCAの状況を公表

整合的かつ効率的なシステムの実現
整合性の実現

クラウド化、受付領域の支払基金との共同利用及び審査領域の業務要件の支払基金
との整合性の確保を実現する国保総合システム更改（デジタル庁との連携）

効率性の実現

共同開発
の体制構築

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審査・支払領域の共同利用を実現する支払基金・国保中央会による共同開発（デジタル庁との連携）

受付領域は、技術的な実現可能性の精査を行いつつ、費用面も勘案しつつ、システム集約
「重要な意思決定に関する基金・国保の意見調整の仕組み」と「支払基金と国保の実効的な合同実務部隊」を構築し、厚生労働省の主導・参画の下、両機関の進捗管理及び意見調整等を進める
審査領域は、技術的な実現可能性や一時的に生じる追加費用と共同化等による中長期的な費用の抑制効果の精査を行いつつ、2026年4月に共同利用開始を目指す
支払領域等の共同利用については、審査領域とは別に、デジタル庁との連携の下、早急に費用対効果を含めた検証を行い結論を出す
審査支払システムの基盤としてガバメントクラウド（仮称）の利活用の可能性も検討する

その他

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オンライン請求の促進：「保険医療機関等からの返戻再請求」及び「保険者からの再審査申出」の紙レセプトについて、2021年度から2022年度にかけて段階的にオンライン化
レセプト原本データの一元管理：厚生労働省、支払基金、被用者保険の保険者による協議の中で継続検討
診療データの審査における活用：審査の質と効率を高めることができる検査値データについて、学会等のガイドラインも踏まえ、審査の参考情報として提出することを含め検討
在宅審査：在宅審査に必要かつ現実的なセキュリティや審査の質の確保、費用対効果を含め関係者の理解を得ながら実施方法の検討を行い、試行実施を経て推進
審査支払業務の平準化等：コロナ禍も踏まえ、パンデミックや自然災害時等、医療機関等の緊急のキャッシュニーズへの対応について、週次請求等の方法にはこだわらず、継続検討

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