北海道
小樽市

糖尿病性腎症重症化予防事業

令和２年４月時点人口

113,728人

うち65歳以上高齢者人口

（40.69％）

46,270人

国保被保険者数

23,626人

■ 事業目的

■ 先進的なポイント

高齢化率が全国・全道に比べて高く、糖尿病が医療費高額化の要因の一つ
となってる当市であるが、新型コロナウイルスのクラスターも頻発しており、被
保険者の受診控えが糖尿病をはじめとする生活習慣病を悪化させる可能性
があるため、早急な対応と今後の対策の検討が必要。

当市で独自に設立した、医師会、歯科医師会、薬剤師会等により構成され
る「小樽市国民健康保険糖尿病性腎症重症化予防対策協議会」に地域の
状況を連携、助言をいただき、協力体制を発展させながら高齢化が国や道
より突出して高い地域特性に応じた事業を展開する

■ 事業内容

■ 結果及び効果内容

糖尿病治療中断者・健診受診判定値超えで未受診の者に対する受診勧奨を
行う。対象者については可能な限り個別での把握とフォローを実施し、受診行
動につなげていく。また、治療中の者への保健指導による重症化予防や、
様々な機会を利用しての知識の啓発を実施。その後効果検証とともに、今後
の保健事業の課題やターゲットの把握のため疫学分析を実施し活用する。

①中断者・未受診者62名へ受診勧奨通知（うち6名資格喪失でフォロー終了） 。
・状況改善により治療終了となっていた者…6/56人（10.7％）以下、母数より削除
・通知により治療開始 9人（18.0％）
・他の生活習慣病で医師のフォローあり 9人（18.0％）
・健診または医療機関受診予定
5人（10.0％）
・受診勧奨（受診意思あり）
12人（24.0％）
・理由あり受診保留
3人（6.0％、親の介護・コロナ・経済的理由）
・連絡待ち等、フォロー継続中の者 12人（24.0％）
→かかわりにより18%が治療開始し、受診予定・受診意思ありを合わせると
34.0%の者が医療機関受診する可能性がある。また、他疾患でフォロー中の者へも
重症化予防についての保健指導を実施し、治療中断を防ぐ対策が実施できた。
②治療中の者への保健指導（146名へ電話による利用勧奨、7名が利用希望）
・すべての利用希望者についてかかりつけ医からの指示が得られ、連携して目標設定
実施。かかりつけ医へは少なくともそれぞれ3回の連携を実施、情報共有。
・初回・中間の検査データが確認できている5名において、全ての者の体重が減少。
その他検査データについても改善の見られている項目がそれぞれ1項目以上ある。
③小樽市糖尿病性腎症重症化予防対策協議会の有効活用
・実施にあたり懸案事項であったハイリスク者の抽出基準について助言をいただきながら
協議を行ったほか、保健指導利用者の医療機関からの勧奨について協力の提案を
いただき、次年度の実施に生かす。
④疫学分析の結果、一人当たり医療費の高い糖尿病の事業に、医療費疾病構成で高い
高血圧をターゲット層として取り入れ、次年度の事業に活用することとした。

■ 他の自治体が参考にできるポイント＝関係者との連携
小樽市糖尿病性腎症重症化予防対策協議会の設立にあたり、医師会会長、内科
部会長、糖尿病地区担当医と連携し理解・協力を得ている。また、かかりつけ医に
ついては、協力可能な条件を絞って提案し、手上げをお願いすることで、幅広く協
力を求めることができ、こんなことならできるという協力申し出もいただけた。

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