国保運営方針策定要領における「市町村における保険給付の適正な実施に関する事項」の概要
（趣旨）
○ 保険給付は保険制度の基本事業であり、保険料の賦課・徴収と異なり、統一的なルールの下にその事務が実施されているところ
であるが、不正請求への対応、療養費の支給の適正化、第三者の不法行為に係る損害賠償請求（以下「第三者求償」という。）、過
誤調整等のように、広域的な対応が必要なものや一定の専門性が求められるものなど、市町村のみでは効率的に対応しきれない
場合がある。
○ 国保財政を「支出面」から管理する上で、保険給付の実務が法令に基づく統一的なルールに従って確実に行われ、必要な者に必
要な保険給付が着実になされるようにするために取り組む事項等を定めるものである。
（現状の把握）
○ 都道府県は、各市町村における保険給付の適正な実施に関するデータを記載すること。
〇 その際、市町村ごとの状況の差の「見える化」が図られるよう、留意すること。
※ 例えば、都道府県全体及び市町村ごとの
・ レセプト点検の効果率や効果額
・ 柔道整復療養費に関する患者調査の実施状況
・ 第三者求償の実施状況
・ 過誤調整の実施状況
・ 国民健康保険団体連合会の介護給付システムから提供される情報を活用したレセプト点検の実施状況
等について示すことが考えられる。
療養費の支給の適正化に関する事項
○ 都道府県は、地域の実情を把握の上、取組の進んでいる市町村の事例の
情報提供等を通じた好事例の横展開や、療養費の支給に関するマニュアル
の作成、市町村に対する定期的・計画的な指導・助言の実施等、療養費の支
給の適正化に資する取組を定めること。

第三者求償や過誤調整等の取組強化に関する事項
○ 都道府県は、市町村における第三者求償事務の取組に関する数値目標
や取組計画等を把握し、ＰＤＣＡサイクルの循環により継続的に取組が改善
するよう、第三者求償事務に関する技術的助言を行うアドバイザーの市町村
への派遣や、損害保険関係団体との取り決めの締結、市町村に対する定期
的・計画的な指導・助言の実施等、第三者求償事務の取組強化に資する取
組を定めること。
○ また、被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間の調
整については、被保険者等の負担の軽減及び市町村等における速やかな債
権の回収という点を考慮し、厚生労働省において、その事務処理の枠組みを
示しているが、都道府県においては、地域の実情を把握の上、そうした枠組
みの普及・促進に資する取組を定めること。

レセプト点検の充実強化に関する事項
○ 都道府県は、地域の実情を把握の上、レセプト点検（内容点検）の充実強
化に関する技術的助言を行うアドバイザーの市町村への派遣や、システムに
より提供される医療保険と介護保険の突合情報を活用した効率的な点検の
促進、市町村に対する定期的・計画的な指導・助言の実施等、レセプト点検
の充実強化に資する取組を定めること。

高額療養費の多数回該当の取扱いに関する事項
○ 都道府県においては、こうした取扱いが適正に実施されるよう、国保保
険者標準事務処理システムの一つである「国保情報集約システム」により、
市町村における資格管理情報や高額療養費の該当情報等を都道府県単
位で集約・管理することのほか、地域の実情に応じ、世帯の継続性に係る
判定、高額療養費の計算方法や申請勧奨事務に係る取組の標準化など
について定めること。

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