高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第２版のポイント
体制の整備等について
広域連合
広域計画に、広域連合と市町村の具体的な連携内容を規定
データヘルス計画に、事業の方向性を整理
事業の実施に必要な費用を委託事業費として交付
構成市町村の各関係部局と連携
構成市町村へのデータ提供
構成市町村の事業評価の支援
市町村
高齢者医療、国保、健康づくり、介護等庁内各部局間の連携体制整備
一体的実施に係る事業の基本的な方針を作成
一体的実施に係る事業の企画・関係団体との連携
介護の地域支援事業・国保の保健事業との一体的な取組の実施
（例）データ分析、アウトリーチ支援、通いの場への参画 等
※ ＫＤＢシステムを活用し、被保険者の医療、介護、健診情報等について、広域連合
と市町村が相互に連携し、一体的に活用
※ 広域連合のヒアリング等を通した事業内容の調整
※ データの一体的分析により地域課題を把握、広域連合からの提供データも活用
※ 地域ケア会議等も活用

都道府県・保健所
事例の横展開・県内の健康課題の俯瞰的把握・事業の評価
都道府県単位の医療関係団体等に対する市町村等保健事業の協力依頼
市町村に対するデータ分析、事業企画立案支援 等
国保中央会・国保連合会
研修指針の策定、市町村・広域連合に向けた研修の実施
ＫＤＢシステムのデータ提供
保健事業支援・評価委員会による支援
医療関係団体
企画段階から取組について調整
取組への助言・支援
かかりつけ医等との連携強化 等
事業の実施状況等を報告し、情報共有

一体的実施プログラム（具体的な取組内容）
１ 医療専門職の配置
• 保健師等の医療専門職が中心となり、コーディネーター役として事業全体の
企画・調整・分析を担う。
• 各日常生活圏域単位で活動する医療専門職がアウトリーチ支援や通いの場
等に積極的に関与する。
２ 通いの場等への医療専門職の積極的な関与
通いの場等に医療専門職が関与することにより、高齢者が自らの健康状態に
関心を持ち、フレイル予防等の重要性について浸透することを図る。
［通いの場等における医療専門職の取組］
ア．通いの場等における計画的な取組の実施
イ．通いの場等を活用したフレイル予防の普及・促進
ウ．通いの場等を活用した健康教育・相談等の実施
エ．通いの場等を活用した健康状態等の把握
オ．ＫＤＢシステムを活用した必要なサービスへの紹介

３ KDBシステム等による分析・地域の健康課題の整理・分析
４ 対象者の抽出
ＫＤＢシステムを活用し、被保険者一人ひとりの医療、健診、介護レセプト、要介
護度等の情報、質問票の回答等を一括で把握し、支援すべき対象者を抽出。
５ 具体的な事業実施
アウトリーチ支援の個別的支援と、通いの場等への積極的な関与の両者で実
施。
（１）健康状態不明者の状況把握
（２）健康課題がある人へのアウトリーチ支援
（３）元気高齢者等に対するフレイル予防等についての必要な知識の提供
６ 事業を効果的に進めるための取組
市民自らが担い手となって積極的に参加できるような機会の充実に努める。
７ 地域の医療関係団体等との連携
８ 高齢者の社会参加の推進
９ 国保保健事業と高齢者保健事業との接続
事業実施にあたっては、国民健康保険保健事業と高齢者保健事業を接続して
実施できるようにする。
10 事業の評価
KDBシステム等を活用して事業の実績を整理しつつ事業の評価を行い、効果
的かつ効率的な支援メニュー内容への改善につなげていく。

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