（別添様式2-6）

■○○年度における「地域医療介護総合確保基金管理運営要領」に基づく執行状況について（介護職員の宿舎施設整備事業）

都道府県名：

整備の実績（決算時）
番号

管内
市町村名

対象施設種別

整備区分

設置主体名

運営主体名

施設・
事業所名

対象施設の
定員数
（人）

宿舎施設の
定員数
（人）

総事業費
（千円）

延床面積
（㎡）

竣工
年月日

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合計
・「地域医療介護総合確保基金（介護職員の宿舎施設整備事業）」の対象施設について、記載すること。
・管内の市町村（指定都市、中核市、特別区を含む）ごと、かつ、対象施設種別ごとに、定員数等を記載すること。
・「対象施設種別」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（７）のイに定める対象施設等を記載すること。
・「整備区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（７）のウに定める整備区分を記載すること。
・「設置主体名」「運営主体名」欄は、法人名等を記載すること。
・「施設・事業所名」欄は、宿舎を利用する職員が勤務する施設等の名称を記載すること。
・「定員数（人）」「延床面積（㎡）」欄は、改修事業の場合については、改修を行った床数及びその延べ床面積について記載すること。
・「総事業費（千円）」欄は、設計監理料を除いた金額を記載すること。
・「竣工年月日」欄には、当該建物が完成した年月日を記載すること。なお、決算時に当該建物が未完成であり、事業が継続中の場合は記載を要さず、その旨備考欄へ記載すること。
・「補助基準額（千円）」には、別表１の（７）の第１欄に定める施設等の区分ごとに、第２欄に定める配分基準により算定した額と第４欄に定める対象経費の実支給額とを比較して少ない方の額を記載すること。
・「補助額 計（千円）」欄には、補助金の額を記載すること。
・行が不足する場合は、追加すること。また、計算式等が設定されているため、列の追加等の書式変更は行わないこと。
・当該表は、電子媒体でも提出すること。

補助基準額
（千円）

補助額 計
（千円）

備 考