（別紙様式１）
番
年

月

号
日

厚生労働大臣 殿
○○○都道府県知事
地域医療介護総合確保基金管理運営要領に基づく●●年度事業実施状況報告について（病床機能分化・連携推進事業、 病床の機能又は病床数の変更に関する事業、
在宅医療推進事業、医療従事者確保事業及び勤務医労働時間短縮事業）
１ 基金保管実績
(病床機能分化・連携推進事業)
年度内異動額
（Ｂ）

年度当初保管額
（Ａ）

基金の保有区分

円
円

円
円

合計額
(病床の機能又は病床数の変更に関する事業)
年度当初保管額
基金の保有区分
（Ａ）

年度内異動額
（Ｂ）

円
円
年度末保管額
（Ａ－Ｂ）

円
円

円
円

合計額

年度末保管額
（Ａ－Ｂ）

円
円

(在宅医療推進事業)
年度内異動額
（Ｂ）

年度当初保管額
（Ａ）

基金の保有区分

円
円

円
円

合計額

年度末保管額
（Ａ－Ｂ）
円
円

(医療従事者確保事業)
年度内異動額
（Ｂ）

年度当初保管額
（Ａ）

基金の保有区分

円
円

円
円

合計額

年度末保管額
（Ａ－Ｂ）
円
円

(勤務医労働時間短縮事業)
年度内異動額
（Ｂ）

年度当初保管額
（Ａ）

基金の保有区分

円
円

円
円

合計額
２ 基金運用実績
(病床機能分化・連携推進事業)
基金の保有区分

円
円

円
円

(病床の機能又は病床数の変更に関する事業)
基金の保有区分
利息額

差益額
円
円

円
円

合計額
(在宅医療推進事業)
基金の保有区分

差益額

利息額

円
円

円
円

合計額
(医療従事者確保事業)
基金の保有区分

差益額

利息額

円
円

円
円

合計額
(勤務医労働時間短縮事業)
基金の保有区分

円
円

差益額

利息額

合計額

年度末保管額
（Ａ－Ｂ）

差益額
円
合計額
円
※基金の保有形態別に、収入の種別により記載する他、内訳を添付すること。
利息額

円
円

３ 基金事業実施状況
(ア)事業実施計画

（単位：円）
●●年度実事業費

区分

事業者名（施設名等（開設者名を
含む））

事業名

●●年度実施事
業内容

●●年度
事業予定額
（計画時）

基金充当額
国負担分（2/3）

都道府県負担分（1/3）

消費税増収分

上乗せ分

合 計
（イ）都道府県計画に掲げる目標のうち、本年度達成予定状況
※都道府県計画に記載のある場合は記入不要
（ウ）基金の保有割合及び算定根拠
年度末保管額（Ｃ）
（●●＋１）年度以降の事業
「１ 基金保管実績(病床機能分化・連携推進事業)」
実施に要する見込計（Ｄ）
円

保有割合（％）

（保有割合の算定根拠）

（Ｃ／Ｄ）

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

「１ 基金保管実績(病床の機能又は病床数の変更に関する事
業)」

今後、事業が完了するまでに必要となる補助見込額に対する年度末保管
額（運用益を含む）の割合

「１ 基金保管実績(在宅医療推進事業)」

「１ 基金保管実績(医療従事者確保事業)」

「１ 基金保管実績(勤務医労働時間短縮事業)」

４ 添付資料
（１）当該年度の歳入歳出決算（見込）書抄本
（２）その他参考となる資料

※基金の保管額が、基金事業等の実施状況その他の事情に照らして過大
であるかを確認するため、基金の保有割合を記載するもの。保有割合が
100％を上回る場合には、原則として、過大となる金額を国庫に納付する。

事業者等負
担額