３．対象事業について
以下項目については、該当する項目のみ記入とする。
（１）救急用の自動車等による搬送実績
実績期間（年度のみ）

救急用の自動車等による搬送実績（件）※

※実績期間は病床機能報告により報告している４月～３月までの１年間における実績とする。

（２）その他診療実績
役割
・（１）において、救急用の自動車等による搬送実績が1000件未満の場合は下表のいずれに該当する
か〇の上、実績について記入すること。
①夜間・休日・時間外入院期間について
夜間・休日・時間外入院期間（年度のみ）

夜間・休日・時間外入院件数 ※

※実績期間は病床機能報告により報告している４月～３月までの１年間における実績とする。

②離島、へき地等で、同一医療圏に他に救急対応可能な医療機関が存在しないなどについて
該当する場合〇
「○」の場合、実績記入（自由記載）

③周産期医療、小児救急医療機関、精神科救急等
該当する場合〇

「○」の場合、実績記入（自由記載）

④５疾病６事業で重要な医療を提供している医療機関（脳卒中や心筋梗塞等の心血管疾患の急性期医
療等）
該当する場合〇

「○」の場合、実績記入（自由記載）

⑤在宅医療
該当する場合〇

「○」の場合、実績記入（自由記載）

４．取組内容に要する経費について
下表①～⑤の内訳について（最も合致する経費を一つ選択し下表に入力すること）
①タスク・シフト／シェア
（例：職種に関わりなく特にするもの。職種毎に推進するもの。）
②医師の業務見直し
（例：外来業務の見直し。宿日直の体制や分担の見直し。オンコール体制の見直し。主治医の見直し。）
③その他の勤務環境改善
（例：ICTその他の設備投資。出産・子育て・介護など、仕事と家庭の両立支援。更なるチーム医療の推進。）
④副業・兼業を行う医師の労働時間の管理
（例：副業・兼業先の労働時間も踏まえた勤務シフトの管理。副業・兼業先との勤務シフトの調整。副業・兼業先への医師労働
時間短縮の協力要請。）
⑤C-1水準を適用する臨床研修医及び専攻医の研修の効率化
（例：教育カンファレンスや回診の効率化。効率的な学習教材・機材の提供による学習環境の充実。個々の医師に応じた研修目
標の設定とこれに沿った研修計画の作成。）
（単位：千円）

区分
補助対象経費

支出内容

（最も合致す
る経費を一つ
選択）

合計

資産形成 所要見込 補助対象
有無
額
額