（別添様式2-5）

■○○年度における「地域医療介護総合確保基金管理運営要領」に基づく執行状況について（介護施設等における新型コロナウイルス感染拡大防止対策支援事業）

都道府県名：

整備の実績（決算時）
共通

ユニット型施設の各ユニットへの玄関室設置による
ゾーニング経費支援

簡易陰圧装置設置経費支援

従来型個室・多床室のゾーニング経費支援

家族面会室の整備経費支援

多床室の個室化に要する改修費支援

共通

番
号

備 考
事業区分

施設種別

所在
市区町村 施設・事業所名
名

台数

施設種別

所在
市区町村 施設・事業所名
名

カ所数

施設種別

所在
市区町村 施設・事業所名
名

カ所数

施設種別

所在
市区町村 施設・事業所名
名

施設種別

所在
市区町村 施設・事業所名
名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合計
・「地域医療介護総合確保基金（介護施設等における新型コロナウイルス感染拡大防止対策支援事業）」の実施状況について、記載すること。
・「事業区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（６）のア～ウの事業を記載すること。
・事業区分に応じて、「簡易陰圧装置設置経費支援」、「ユニット型施設の各ユニットへの玄関室設置によるゾーニング経費支援」、「従来型個室・多床室のゾーニング経費支援」、「家族面会室の整備経費支援」、「多床室の個室化に要する改修費支援」のいずれかの欄及び「共通」欄を記載すること。
・「対象施設種別」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（６）のア～ウそれぞれの（イ）に定める対象施設等を記載すること。
・「事業開始年月日」欄には、当該施設の事業の開始年月日を記載すること。
・「補助額 計（千円）」欄には、補助金の額を記載すること。
・行が不足する場合は、追加すること。また、計算式等が設定されているため、列の追加等の書式変更は行わないこと。
・当該表は、電子媒体でも提出すること。

事業開始 総事業費
定員数
年月日 （千円）

補助額
計
（千円）