様式１－１

地域医療勤務環境改善体制整備事業に関する申請書
基本情報
医療機関名
医療機関コード
所在地
代表者（管理者）名
担当者役職
担当者氏名
電話番号
メールアドレス

（記入例：東京都千代田区霞ヶ関1-2-2）

（記入例：03-5253-1111）

※医療機関コードは、レセプト請求で使用する10桁の番号（「都道府県番号（2桁）」＋「点数区分番号（1桁）（医科：“１”）」＋「医療機関番号
（7桁）」）。医療機関番号（7桁）は地方厚生局ホームページでご確認が可能。

１．交付要件について
（１）当該事業に係る最大使用病床数（数字だけ記入）
医療法上の病床種別（病床機能報告により都道府県へ報告している最大使用病床数）
一般病床
その他（※）
合計
※精神科救急を根拠とする場合は同報告と同時点の精神病床数とする。

（２）前年度の時間外・休日労働時間の実績（数字だけ記入）
年720時間超～960時間以下の
医師数

年960時間超の医師数（※）

合計

※医師数を記入する場合は、自院以外の副業・兼業先の労働時間も通算して年960時間超の医師数とする。

２．更なる労働時間短縮の取組について（算定方法等）
更なる労働時間短縮の取組（５ 算定方法等（２）関係）について
・（１）、（２）のいずれかの条件を満たす場合、１床当たりの標準単価266千円まで可とするため、
いずれかに該当する項目について記入すること。
（１）大学病院改革プラン策定の有無

（大学病院本院のみ対象）

（２）①Ｂ、連携Ｂ水準医師のうち36協定において締結した年の最大時間
Ｂ水準
連携Ｂ水準

②面接指導養成講習を修了している者について（数字だけ記入）
面接指導実施医師数

※特例水準の医師数

特定対象医師数 ※

特定対象医師10人当たり面接指導
実施医師数