（別添様式2-2）

■○○年度における「地域医療介護総合確保基金管理運営要領」に基づく執行状況について

都道府県名：

（介護施設等の施設開設準備経費等支援事業及び定期借地権設定のための一時金の支援事業分）
事業の実績（決算時）
番号

管内
市町村名

事業区分

施設種別

設置主体名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合計
・「地域医療介護総合確保基金（介護施設等の施設開設準備経費等支援事業及び定期借地権設定のための一時金の支援事業分）」の対象施設について、記載すること。
・管内の市町村（指定都市、中核市、特別区を含む）ごと、かつ、施設種別ごとに、定員数等を記載すること。
・「事業区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（２）のア～ウ又は別記１の２の（３）の事業を記載すること。
・「設置主体名」「運営主体名」欄は、法人名等を記載すること。
・「施設・事業所名」欄は、施設等の名称を記載すること。
・「定員数（人）」欄は、小規模多機能型居宅介護事業所は宿泊定員を記載すること。
・「着工(予定)年月日」欄には、当該施設等の開設準備等に必要となる期間の開始日を記載すること。
・「事業開始年月日」欄には、当該施設の事業の開始年月日を記載すること。
・「総事業費（千円）」欄は、設計監理料を除いた金額を記載すること。
・「補助単価（千円）」には、「事業区分」で定めている補助単価を記載すること。
・「補助額 計（千円）」欄には、補助金の額を記載すること。
・「定期借地権設定のための一時金の支援事業」分の「備考」欄には、本体施設の場合は「ア」を、合築・併設施設の場合は「イ」を記入すること。
・行が不足する場合は、追加すること。また、計算式等が設定されているため、列の追加等の書式変更は行わないこと。
・当該表は、電子媒体でも提出すること。

運営主体名

施設・
事業所名

定員数
（人）

着工等（予
定）
年月日

事業開始
年月日

総事業費
（千円）

補助単価
（千円）

補助額 計
（千円）

備 考