様式１－３

勤務環境改善医師派遣等推進事業に関する申請書
基本情報
医療機関名
医療機関コード（※）
所在地
代表者（管理者）名
担当者役職
担当者氏名
電話番号
メールアドレス

（記入例：東京都千代田区霞ヶ関1-2-2）

（記入例：03-5253-1111）

※医療機関コードは、レセプト請求で使用する10桁の番号（「都道府県番号（2桁）」＋「点数区分番号（1桁）（医科：“１”）」＋「医療機関番号（7桁）」）。医療機関
番号（7桁）は地方厚生局ホームページでご確認が可能。

１．医師派遣事業について
（１）対象医療機関の区分について（選択肢の中から該当するものに〇を選択すること）
派遣医療機関

派遣受入医療機関

（２）派遣受入医療機関について
・派遣受入医療機関として申請する場合、事前に医師派遣の相手方医療機関の確認を得
た上で、自院における以下の状況を記入すること。
・派遣医療機関として申請する場合、事前に医師派遣受入医療機関の確認を得た上で、
派遣受入医療機関に関する以下の状況を記入すること。
・「派遣受入医療機関の要件」については、以下の該当する区分を記入すること。
①地域医療に特別の役割のある医療機関
②５疾病６事業で重要な医療を提供している医療機関
③在宅医療において特に積極的な役割を担う医療機関
派遣受入医療機関名
（法人名含む）

前年度における時間外・休日労働
時間が年720時間超の医師数

派遣受入医療機関の要件

２．取組内容に要する経費について
常勤
補助対象 派遣受入医療機関名
経費
（法人名含む）
派遣人数
派遣月数

（単位：千円）
非常勤
派遣人数

派遣月数

補助対象額