（別添様式2-3）

■○○年度における「地域医療介護総合確保基金管理運営要領」に基づく執行状況について（既存の特別養護老人ホーム等のユニット化改修等支援事業）

都道府県名：

整備の実績（決算時）
番号

管内
市町村名

事業区分

施設種別

改修等の種別

設置主体名

運営主体名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合計
・「地域医療介護総合確保基金（既存の特別養護老人ホーム等のユニット化改修等支援事業）」の対象施設について、記載すること。
・管内の市町村（指定都市、中核市、特別区を含む）ごと、かつ、施設種別ごとに、定員数等を記載すること。
・「事業区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（４）のア～エの事業を記載すること。
・「改修等の種別」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（４）のアの事業については、「個室→ユニット」又は「多床室（ユニット型個室的多床室を含む）→ユニット」を記載すること。
・「設置主体名」「運営主体名」欄は、法人名等を記載すること。
・「施設・事業所名」欄は、施設等の名称を記載すること。
・「定員数（人）」「延床面積（㎡）」欄は、改修事業の場合については、改修を行った床数及びその延べ床面積について記載すること。
・「総事業費（千円）」欄は、設計監理料を除いた金額を記載すること。
・「着工(予定)年月日」欄には、工事に着工する年月日（予定）又は、当該施設等の開設準備に必要となる期間の開始日等を記載すること。
・「竣工年月日」欄には、当該建物が完成した年月日を記載すること。なお、決算時に当該建物が未完成であり、事業が継続中の場合は記載を要さず、その旨備考欄へ記載すること。
・「補助単価（千円）」には、「事業区分」で定めている補助単価を記載すること。
・「補助額 計（千円）」欄には、補助金の額を記載すること。
・行が不足する場合は、追加すること。また、計算式等が設定されているため、列の追加等の書式変更は行わないこと。
・当該表は、電子媒体でも提出すること。

施設・
事業所名

定員数
（人）

総事業費
（千円）

延床面積
（㎡）

着工（予定）
年月日

竣工
年月日

補助単価
（千円）

補助額 計
（千円）

備 考