（別添様式2-1）

■○○年度における「地域医療介護総合確保基金管理運営要領」に基づく整備状況について（地域密着型サービス等整備助成事業分）

都道府県名：

Ａ 整備の計画（年度当初）
番号

管内
市町村名

Ｂ 整備の実績（決算時）
事業区分

施設種別

整備区分

定員数
（人）

着工(予定)
年月日

設置主体名

運営主体名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合計
・「地域医療介護総合確保基金（地域密着型サービス等整備助成事業）」の対象施設について、記載すること。
・管内の市町村（指定都市、中核市、特別区を含む）ごと、かつ、施設種別ごとに、定員数等を記載すること（基金・交付金を活用せず事業者が全額自己財源によって整備するものを含む）。
・「Ａ 整備の計画（年度当初）」欄には、年度当初の整備計画について、「Ｂ 整備の実績（決算時）」欄には、基金の決算時の整備実績について記載すること。
・「Ａ 整備の計画（年度当初）」に記載した定員数等に対して、設置主体等が複数あるような場合は、当該番号に枝番号を付して、列を追加して追記すること（例：番号1-1,1-2）。
・「事業区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（１）のア、イ、ウ又はエの事業を記載すること。
・「整備区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（１）のアの事業については、「創設」、「増築（床）」、「改築」、「改築（うち移転改築）」「増改築」のいずれかを記載すること。
地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（１）のイの事業については、「大規模修繕」又は「耐震化」を記載すること。
地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１のウの事業については、「改築（うち移転改築）」を記載すること。
地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１のエの事業については、「改築」又は「改築（うち移転改築）」を記載すること。
・「定員数（人）」欄は、小規模多機能型居宅介護事業所は宿泊定員を記載すること。
・「着工(予定)年月日」欄には、工事に着工する年月日（予定）を記載すること。
・「設置主体名」「運営主体名」欄は、法人名等を記載すること。
・「施設・事業所名」欄は、施設等の名称を記載すること。
・「総事業費（千円）」欄は、設計監理料を除いた金額を記載すること。
・「延床面積（㎡）」欄は、当該建物について記載すること。
・「竣工年月日」欄には、当該建物が完成した年月日を記載すること。なお、決算時に当該建物が未完成であり、事業が継続中の場合は記載を要さず、その旨備考欄へ記載すること。
・「補助単価（千円）」欄には、地域密着型特別養護老人ホーム及び軽費老人ホーム（ケアハウス、29名以下）は１床あたり単価を、それ以外は１施設あたり単価を記載すること。なお、全額自己財源の場合、記載を要しないこと。
・「補助額 計（千円）」欄には、補助金の額を記載すること。なお、全額自己財源の場合は、記載を要せず、また、基金による補助額の合計は、（１）表と一致させること。
・「事業区分」欄に地域密着型サービス施設等事業整備事業を記載した場合、「備考」欄には、合築・併設の場合には「ア」を、空き家を改修した場合には「イ」を記載すること。
・「事業区分」欄に介護施設等の創設を条件に行う広域型施設の大規模修繕・耐震化整備事業を記載した場合、「備考」欄には、創設する介護施設等の施設種別と整備（予定）年度を記載すること。
・行が不足する場合は、追加すること。また、計算式等が設定されているため、列の追加等の書式変更は行わないこと。
・当該表は、電子媒体でも提出すること。

施設・
事業所名

定員数
（人）

総事業費
（千円）

延床面積
（㎡）

竣工
年月日

補助単価
（千円）

補助額 計
（千円）

備 考