（別紙様式２）
番
年

月

号
日

厚生労働大臣 殿
○○○都道府県知事
地域医療介護総合確保基金管理運営要領に基づく●●年度事業実施状況報告について（介護施設等整備事業及び介護従事者確保事業）
１ 基金保管実績
（介護施設等整備事業）
年度内異動額
（Ｂ）

年度当初保管額
（Ａ）

基金の保有区分

円
円

円
円

合計額

年度末保管額
（Ａ－Ｂ）
円
円

（介護従事者確保事業）
年度内異動額
（Ｂ）

年度当初保管額
（Ａ）

基金の保有区分

円
円

円
円

合計額
２ 基金運用実績
（介護施設等整備事業）
基金の保有区分

円
円

円
円

（介護従事者確保事業）
基金の保有区分

円
円

差益額

利息額

合計額

年度末保管額
（Ａ－Ｂ）

差益額
円
合計額
円
※基金の保有形態別に、収入の種別により記載する他、内訳を添付すること。
利息額

円
円

３ 基金事業実施状況
(ア)事業実施計画

（単位：円）
●●年度実事業費

区分

事業者名（施設名等（開設者名を
含む））

事業名

●●年度実施事
業内容

●●年度
事業予定額
（計画時）

基金充当額
都道府県負担分（1/3）

国負担分（2/3）
消費税増収分

上乗せ分

合 計
（イ）都道府県計画に掲げる目標のうち、本年度達成予定状況

※都道府県計画に記載のある場合は記入不要
（ウ）基金の保有割合及び算定根拠
年度末保管額（Ｃ）
（●●＋１）年度以降の事業
実施に要する見込計（Ｄ）
「１ 基金保管実績（介護施設等整備事
業）」

円

（保有割合の算定根拠）
今後、事業が完了するまでに必要となる補助見込額に対する年度末保管
額（運用益を含む）の割合

（Ｃ／Ｄ）

円

％

円

※基金の保管額が、基金事業等の実施状況その他の事情に照らして過大
であるかを確認するため、基金の保有割合を記載するもの。保有割合が
％ 100％を上回る場合には、原則として、過大となる金額を国庫に納付する。

「１ 基金保管実績（介護従事者確保事
業）」

円

保有割合（％）

４ 添付資料
（１）当該年度の歳入歳出決算（見込）書抄本
（２）介護施設等の整備に関する事業の実施状況について（別添様式１）
（３）●●年度における介護施設等の整備に関する事業の整備状況等について（別添様式２-１～２-６）
（４）その他参考となる資料

事業者等負
担額