（別添様式2-４）

■○○年度における「地域医療介護総合確保基金管理運営要領」に基づく執行状況について（民有地マッチング事業）

都道府県名：

整備の実績（決算時）
共通
番号
管内
市町村名

事業区分

土地等所有者と介護施設等整備法人等のマッチング支援
整備候補 整備候補 介護施設
地等
地等
等整備法
応募数（か 選定数（か 人等応募
所）
所）
数

介護施設
整備候
等整備法 マッチング 整備決定 補地確
人等選定 数（か所） 数（か所） 保数（か
数
所）

整備候補地等の確保支援

共通

地域連携コーディネーターの配置支援

備 考
取組内容

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合計
・「地域医療介護総合確保基金（民有地マッチング事業）」の実施状況について、記載すること。
・管内の市町村（指定都市、中核市、特別区を含む）ごとに記載すること。
・「事業区分」欄は、地域医療介護総合確保基金管理運営要領の別記１の２の（５）のア～ウの事業を記載すること。
・事業区分に応じて「土地等所有者と介護施設等整備法人等のマッチング支援」、「整備候補地等の確保支援」又は「地域連携コーディネーターの配置支援」欄及び「共通」欄を記載すること。
・「取組内容」欄は、取組内容を具体的かつ簡潔に記載するとともに、取組内容が分かる資料を添付すること。
・「配置場所」欄はコーディネーターを配置している場所（市町村、介護施設等）を記載すること。
・「配置主体」欄はコーディネーターを雇用している主体を記載すること。
・「事業内容」欄はコーディネーターの業務内容について、以下から当てはまるものを記入すること。（複数選択可）また、オを選択する場合は、具体的な内容を（）で記載すること。
ア．地域住民との調整 イ．介護施設等への接続支援 ウ．地域活動への参加 エ．保護者等への相談援助 オ．その他（
）
・「事業開始年月日」欄には、当該施設の事業の開始年月日を記載すること。
・「補助単価（千円）」には、「事業区分」で定めている補助単価を記載すること。
・「補助額 計（千円）」欄には、補助金の額を記載すること。
・行が不足する場合は、追加すること。また、計算式等が設定されているため、列の追加等の書式変更は行わないこと。
・当該表は、電子媒体でも提出すること。

配置場所

配置主体

配置人
数（人）

事業内容

事業開始
年月日

総事業費
（千円）

補助単価
（千円）

補助額 計
（千円）