（別添様式１）

都道府県名：

（１）地域密着型サービス等整備助成事業
施設種別

○○年度

○○年度

○○年度

○○年度

○○年度

○○年度

合計

地域密着型特別養護老人ホーム（※１）
人

人

人

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人

人

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人

人

人

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か所

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人

人

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人

地域密着型特別養護老人ホームに併設
されるショートステイ用居室（※１）

小規模な介護老人保健施設

小規模な介護医療院

小規模な養護老人ホーム（※１）

小規模なケアハウス（特定施設入居者生
活介護の指定を受けるもの）（※１）

都市型経費老人ホーム（※１）

認知症高齢者グループホーム

小規模多機能型居宅介護事業所

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事
業所

看護小規模多機能型居宅介護事業所

認知症対応型デイサービスセンター

介護予防拠点

地域包括支援センター

生活支援ハウス

緊急ショートステイの整備（※１）

施設内保育施設
小規模な介護付きホーム（有料老人ホー
ム又はサービス付き高齢者向け住宅で
あって、特定施設入居者生活介護の指定
を受けるもの）（※１）
空き家を活用した整備分

認知症高齢者グループホーム

小規模多機能型居宅介護事業所

看護小規模多機能型居宅介護事業所

認知症対応型デイサービスセンター

定員数計（※１の合計）