様式２

勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
新規申請時の状況について記載する事項
（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
（１） 勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況の把握
ア 医療機関に勤務する医師数
常勤：
名
（令和

年

月末時点）

非常勤：

宿日直（＊１）を担当する医師数：

名

名

（うち非常勤

名）

＊１ 宿日直については、平日の平均的な１日における体制を記載すること）

イ 勤務医の勤務状況の把握等（令和

年

月末時点）

(ア) 勤務時間の具体的な把握方法（該当する事項に〇すること） 複数回答可
ＩＣカード
タイムカード
PCのログ情報や電子カルテのログ情報を用いた労働時間管理
出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）
その他
（具体的に：

）

(イ) 勤務時間以外についての勤務状況（＊２）の把握内容（該当する事項に〇すること）複数回答可
年次有給休暇取得率
時短勤務実施者（＊３）数
育児休業・介護休業の取得率
その他
（具体的に：

）

＊２ 前年度の実績を記載。
＊３ 所定労働時間をあらかじめ減じた勤務体制としている者

（ウ） 超過勤務時間（時間／月）（＊４）
平均：

時間／月

80時間／月以上の者の人数：

名

最大：

時間／月

155時間／月以上の者の人数：

名

最小：

時間／月
＊４ 常勤医における値を記載。
＊４ 超過勤務時間： 法定休日以外の日において１日につき８時間を超えて労働した時間並びに１週について40時間を超えて
労働した時間数及び法定休日（週に１日、又は、４週につき４日付与する義務あり）において労働した時間の総和

（エ） 宿日直（回／月）
平均：

回／月

最大：

回／月

最小：

回／月

連日宿日直を実施した者の人数及び回数： 名・のべ

回

（オ） その他（自由記載・補足等）

（２） 勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 特定労務対象医療機関の指定（該当する事項に全て〇すること）
特定地域医療提供機関 【Ｂ水準】
連携特定地域医療提供機関 【連携Ｂ水準】
技能向上研修機関 【C-1水準】
特定高度技能研修機関 【C-2水準】
指定を受けていない 【A水準】
イ 勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
氏名：
職種：
ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議
開催頻度：

回／年

参加人数（平均）：

人／回

参加職種：（

）

エ 医師労働時間短縮計画
計画策定について
初回の策定年月日：

年

月

日

直近の更新年月日：

年

月

日

G-MISへの登録

：

※特定労務管理対象機関は登録が交付要件

職員に対する計画の周知：（

）

オ 勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開
医療機関内に掲示する等の方法で公開
（具体的な公開方法：

）