②重篤事例対応を行った自治体に対するヒアリング調査から得られた示唆の分析
障害者虐待における死亡事例や傷害事件となったような重篤な事例（以下「重篤事例」と
いう。
）の未然防止、再発防止に向けて、障害者虐待の防止に向けた対応や留意点等に関する
示唆を得ることを目的に、養護者虐待及び施設従事者虐待において重篤事例を計上した自治
体に対して、事例概要、虐待発生後の対応、その後の再発防止に向けた取組等に関するヒア
リング調査を実施した（調査対象：令和５年度「障害者虐待対応状況調査」で、養護者虐待
における重篤事例を計上した 1 自治体、及び、施設従事者虐待における重篤事例を計上した
支給決定自治体・施設所在地都道府県の 2 自治体。
）

ア．養護者虐待事例から得られた対応策
本事例は、
「虐待担当部署が相談・通報・届出を受理し、事実確認調査や虐待の判断、終結
の判断等という虐待対応を実施した事例ではない事例」であるが、検討会において、事実と
課題を整理し、同様の事例における対応策について議論を行い、以下の 2 点に焦点化し取り
まとめた。
【本事例から得られた養護者虐待の未然防止・再発防止に向けた対応策】
①虐待の未然防止・養護者支援に向けた庁内連携の推進
②虐待の未然防止（同様の事例の再発防止）に向けた振り返りの実施

イ．施設従事者虐待事例から得られた対応策
本事例は、
「被虐待者が転倒による事故で死亡した事例」である。養護者虐待と同様に、施
設従事者虐待についても検討会において議論を行い、以下の 3 点に焦点化し取りまとめた。
【本事例から得られた施設従事者虐待の未然防止・再発防止に向けた対応策】
①利用者の状態像に応じた個別支援計画の作成、アセスメントの実施等の徹底に向けた都道
府県による指導の実施

②都道府県による、虐待や権利擁護に関する法人としての認識の徹底に向けた指導の実施
③都道府県の関与による、虐待を繰り返す法人に対する虐待の発生要因の解明や再発防止策
を目的とした検証の実施

３）
「グループホーム」
「障害者支援施設」
「療養介護」における虐待防止対応力の向上に向けた深
掘り調査
夜間にケアを提供する「グループホーム」
「障害者支援施設」
「療養介護」において発生した
虐待事例を収集し、虐待が発生した経緯、法人や施設の特性等の把握、分析を通じて、夜間に
ケアを提供する施設における実効性の高い虐待防止策の検討を行うことを目的に、追加でのア
ンケート調査を実施した。なお、
「障害者虐待対応状況調査」では把握できない詳細な設問を通

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