個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数

○

確認文書

生活支援員の員数が、常勤換算方法により利用者数に応じた基準（通所６分の
１、宿泊１０分の１）を満たしているか

（第１６６条）

○

◇

勤務実績表

◇

出勤簿（タイム

サービス管理責任者を、利用者数に応じて基準どおり配置しているか

○

生活支援員及びサービス管理責任者について、常勤要件を満たしているか（宿
泊型の例外を含む）

○

（宿泊型の場合）地域移行支援員を配置しているか

○

看護職員を配置する場合、基準どおりの配置（読み替えを含む）となっている

カード）
◇

従業員の資格証

◇

勤務体制一覧表

◇

利用者数（平均利
用人数）が分かる

か

書類（実績表等）

○

訪問による場合、生活支援員を追加配置しているか

○

従業者の専従性、兼務の状況及び利用者数の算定が適切か

◇

利用者の支援に支
障がないことが分
かる書類

管理者

○

専ら当該事業所の職務に従事する管理者を配置しているか

（第１６７条）

○

管理者が他の職務を兼務している場合、当該事業所の管理上支障がない範囲で

（第５１条を準用）

あるか

◇

管理者の勤務形態
が分かる書類

◇

勤務実績表

◇

出勤簿（タイム
カード）

◇

勤務体制一覧表

利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

○

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

（第１７０条）

○

（指定宿泊型自立訓練を除く場合）食事の提供に要する費用、日用品費その他

◇

重要事項説明書、

日常生活において通常必要となるものに係る費用に限り徴収しているか
○

○

（指定宿泊型自立訓練を行う場合）食事の提供に要する費用、光熱水費、居室

同意書等
◇

費用内訳（食費、

費、日用品費その他日常生活において通常必要となるものに係る費用に限り徴収

光熱水費、居室

しているか

費、日用品費等）

食事の提供に要する費用（指定宿泊型自立訓練を除く場合を含む）並びに光熱

が分かる書類等

水費及び居室費について、厚生労働大臣の定める基準に従っているか
○

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか

○

実費負担について、あらかじめ内容及び費用を説明し、同意を得ているか

受給資格の確認

○

受給者証により支給決定の有無を確認しているか

◇

受給者証

（第１７１条）

○

受給者証により支給決定の有効期間及び支給量等を確認しているか

◇

受給者証の写し等

緊急時等の対応

○

利用者の病状の急変時等に、速やかに医療機関への連絡を行っているか

◇

緊急時対応マニュ

（第１７１条）

○

必要に応じてその他必要な措置を講じているか

（第１４条を準用）

（第２８条を準用）

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アル
◇

ケース記録

◇

事故等の対応記録