利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

通常の事業の実施地域以外でサービスを提供する場合、交通費を徴収している

◇

重要事項説明書、

○

（第４３条第１項） ○
（第２１条を準用）

か（利用者の選定による場合に限る）
○
○

同意書等

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか
交通費を徴収する場合、あらかじめサービス内容及び費用について説明し、同
意を得ているか

緊急時等の対応

○

（第４３条第１項） ○

利用者の病状の急変時等に、速やかに医療機関への連絡を行っているか

◇

必要に応じてその他必要な措置を講じているか

（第２８条を準用）

緊急時対応マニュ
アル

◇

ケース記録

◇

事故等の対応記録

運営規程を定めているか。

◇

運営規程

（第４３条第１項） ○

運営規程に、次の事項を定めているか

◇

重要事項説明書

（第３１条を準用）

①事業の目的及び運営の方針

◇

事業所の掲示物

②従業者の職種、員数及び職務の内容

◇

従業者への周知状

運営規程

○

③営業日及び営業時間

況が分かる書類

④指定重度訪問介護の内容並びに利用者から受領する費用の種類及びその額
⑤通常の事業の実施地域
⑥緊急時等における対応方法
⑦主たる対象とする障害の種類（定めた場合）
⑧虐待の防止のための措置に関する事項
⑨その他運営に関する重要事項

勤務体制の確保等 ○

事業所ごとに従業者の勤務体制を定めているか

◇

従業者の勤務表

（第４３条第１項） ○

当該事業所の従業者によってサービスを提供しているか

◇

勤務形態一覧表

（第３３条を準用） ○

従業者の資質向上のため、研修の機会を確保しているか

◇

雇用形態が分かる

○

ハラスメント防止のための方針の明確化等の必要な措置を講じているか

書類
◇

研修計画

◇

研修実施記録

◇

ハラスメント防止
関係書類

-8-