個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数

○

（第１１５条）

確認文書

併設事業所又は空床利用型事業所にあっては、本体施設等の利用者数と指定短

◇

勤務実績表

期入所の利用者数を合算した上で、事業類型及び指定短期入所を提供する時間帯

◇

出勤簿（タイム

に応じ、生活支援員又はこれに準ずる従業者を基準上必要数以上配置しているか
○

○

単独型事業所にあっては、指定生活介護事業所等において事業を行う場合その

◇

従業者の資格証等

他の場合の区分に応じ、指定短期入所を提供する時間帯及び当該日の利用者数に

◇

勤務体制一覧表

応じて、生活支援員を基準上必要数以上配置しているか

◇

利用者数が分かる

単独型事業所が指定生活介護事業所等において事業を行う場合、指定生活介護
等のサービス提供時間帯については、当該指定生活介護事業所等の利用者数と指

書類（実績表等）
◇

利用者の支援に支

定短期入所の利用者数を合算した上で、生活支援員又はこれに準ずる従業者を基

障がないことが分

準上必要数以上配置しているか

かる書類

○

従業者に兼務がある場合、勤務体制上、利用者の支援に支障がないか

管理者

○

専ら当該事業所の職務に従事する管理者を配置しているか

（第１１６条）

○

（第５１条を準用）

カード）

◇

管理者が他の職務を兼務している場合、当該事業所の管理上支障がない範囲で
あるか

管理者の勤務形態
が分かる書類

◇

勤務実績表

◇

出勤簿（タイムカ
ード）

◇

勤務体制一覧表

利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

○

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

（第１２０条）

○

食事の提供に要する費用、光熱水費、日用品費その他日常生活において通常必

◇

重要事項説明書、

要となるものに係る費用に限り徴収しているか
○

食事の提供に要する費用及び光熱水費について、こども家庭庁長官及び厚生労
働大臣の定める基準に従っているか

同意書等
◇

費用内訳（食費、
光熱水費、日用品

○

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか

費等）が分かる書

○

実費負担について、あらかじめ内容及び費用を説明し、同意を得ているか

類等

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