個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数
（第１７３条の３）

○

確認文書

就労選択支援員を、事業所ごとに利用者数（前年度平均）に応じた基準

（1/15）で配置しているか
○

就労選択支援員は、原則として専ら当該事業所の職務に従事しているか

○

兼務がある場合、利用者の支援に支障がないか

◇

勤務実績表

◇

出勤簿（タイム
カード）

◇

就労選択支援員養
成研修修了証その
他要件を満たす書
類

◇

勤務体制一覧表

◇

利用者数（前年度
平均）の算定資料

◇

利用者の支援に支
障がないことが分
かる書類

管理者

○

（第１７３条の４） ○
（第５１条を準用）

専ら当該事業所の職務に従事する管理者を配置しているか

◇

管理者が他の職務を兼務している場合、当該事業所の管理上支障がない範囲で
あるか

管理者の勤務形態
が分かる書類

◇

勤務実績表

◇

出勤簿（タイム
カード）

◇

勤務体制一覧表

利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

食事の提供に要する費用、日用品費その他日常生活において通常必要となるも

◇

重要事項説明書、

○

（第１７３条の４） ○
（第１５９条を準
用）

受給資格の確認

のに係る費用に限り徴収しているか
○

同意書等

食事の提供に要する費用については、厚生労働大臣の定める基準に従っている

◇

費用内訳（食費、

か

日用品費等）が

○

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか

分かる書類等

○

実費負担について、あらかじめ内容及び費用を説明し、同意を得ているか

○

受給者証により支給決定の有無を確認しているか

◇

受給者証

受給者証により支給決定の有効期間及び支給量等を確認しているか

◇

受給者証の写し等

（第１７３条の４） ○
（第１４条を準用）

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