利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

食材料費、家賃、光熱水費、日用品費その他日常生活において通常必要となる

◇

重要事項説明書、

○

（第２１０条の４） ○

ものに係る費用に限り徴収しているか（家賃については、特定障害者特別給付費
相当額を控除した額の範囲内となっているか）

同意書等
◇

費用内訳（食材料

○

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか

費、家賃、光熱水

○

実費負担について、あらかじめ内容及び費用を説明し、同意を得ているか

費、日用品費等）
が分かる書類等

勤務体制の確保等 ○
（第２１２条）

○
○

事業所ごとに、従業者の勤務体制を定めているか

◇

従業者の勤務表

勤務体制の整備に当たり、サービス提供の継続性に配慮しているか

◇

ケース記録

当該事業所の従業者によってサービスを提供しているか（ただし、業務の管理

◇

勤務形態一覧表

◇

雇用形態が分かる

及び指揮命令を確実に行うことができる場合は、この限りでない）
○

従業者の業務の全部又は一部を委託している場合、当該委託先の業務の実施状
況について定期的に確認し、その結果等を記録しているか

書類
◇

委託契約書

○

従業者の資質の向上のため、研修の機会を確保しているか

◇

業務報告書

○

ハラスメント防止のため、方針の明確化等の必要な措置を講じているか

◇

研修計画

◇

研修実施記録

◇

ハラスメント防止
関係書類

定員の遵守

○

共同生活住居及びユニットの入居定員並びに居室の定員を超えて入居させてい
ないか

（２１２条の３）

○

◇

運営規程

◇

利用者名簿等

定員を超えて入居させている場合、災害、虐待その他のやむを得ない事情によ
るものか

受給資格の確認

○

受給者証により支給決定の有無を確認しているか

◇

受給者証

（第２１３条）

○

受給者証により支給決定の有効期間及び支給量等を確認しているか

◇

受給者証の写し等

緊急時等の対応

○

利用者の病状の急変時等に、速やかに医療機関への連絡を行っているか

◇

緊急時対応マニュ

（第２１３条）

○

必要に応じてその他必要な措置を講じているか

（第１４条を準用）

（第２８条を準用）

業務継続計画の策 ○
定等
（第２１３条）

○

（第３３条の２を準
用）

感染症及び非常災害に対応した業務継続計画（BCP）を策定し、当該計画に基
づく必要な措置を講じているか

◇

ケース記録

◇

事故等の対応記録

◇

業務継続計画

◇

周知記録（配布記

業務継続計画について従業者に周知するとともに、研修及び訓練を定期的に実
施しているか

○

アル

業務継続計画について定期的に見直しを行い、必要に応じて変更しているか

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録、説明記録等）
◇

研修・訓練記録

◇

見直し記録等