個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目

確認文書

従業者の員数

○

従業者の員数が常勤換算方法で2.5以上となっているか

◇

勤務実績表

（第７条）

○

勤務体制及び兼務の状況が適切か

◇

出勤簿（タイム

（第５条第１項を準

カード）

用）

◇

勤務体制一覧表

◇

従業者の資格証

◇

常勤換算表

◇

雇用契約書又は勤
務条件通知書

◇

兼務関係書類
（辞令、組織図等）

サービス提供責任 ○

サービス提供責任者を、事業の規模に応じて１人以上配置しているか

者

サービス提供責任者が常勤であり、専ら指定居宅介護の職務に従事しているか

○

◇

サービス提供責任
者の勤務形態が分
かる書類

（第７条）
（第５条第２項を準

◇

勤務実績表

用）

◇

出勤簿（タイム
カード）

管理者

○

（第７条）

○

（第６条を準用）

専ら当該事業所の職務に従事する常勤の管理者を配置しているか

◇

勤務体制一覧表

◇

従業者の資格証

◇

管理者の勤務形態

管理者が他の職務を兼務している場合、当該事業所の管理上支障がない範囲で
あるか

が分かる書類
◇

勤務実績表

◇

出勤簿（タイム
カード）

◇

勤務体制一覧表

受給者証により支給決定の有無を確認しているか

◇

受給者証

受給者証により支給決定の有効期間及び支給量等を確認しているか

◇

受給者証の写し等

利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

通常の事業の実施地域以外でサービスを提供する場合、交通費を徴収している

◇

重要事項説明書、

受給資格の確認

○

（第４３条第２項） ○
（第１４条を準用）

○

（第４３条第２項） ○
（第２１条を準用）

か（利用者の選定による場合に限る）

同意書等

○

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか

○

交通費を徴収する場合、あらかじめサービス内容及び費用について説明し、同
意を得ているか

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