利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

○

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

（第２０６条の１

○

通常の事業の実施地域以外でサービスを提供する場合、交通費を徴収している

◇

重要事項説明書、

２）

か（利用者の選定による場合に限る）

（第２１条を準用） ○

○

同意書等

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか
交通費を徴収する場合、あらかじめサービス内容及び費用について説明し、同
意を得ているか

勤務体制の確保等 ○

事業所ごとに従業者の勤務体制を定めているか

◇

従業者の勤務表

（第２０６条の１

○

当該事業所の従業者によってサービスを提供しているか

◇

勤務形態一覧表

２）

○

従業者の資質向上のため、研修の機会を確保しているか

◇

雇用形態が分かる

（第３３条を準用） ○

ハラスメント防止のための方針の明確化等の必要な措置を講じているか

書類
◇

研修計画

◇

研修実施記録

◇

ハラスメント防止
関係書類

業務継続計画の策 ○
定等
（第２０６条の１

感染症及び非常災害に対応した業務継続計画（BCP）を策定し、当該計画に基
づく必要な措置を講じているか

○

２）

業務継続計画

◇

周知記録（配布記

業務継続計画について従業者に周知するとともに、研修及び訓練を定期的に実
施しているか

（第３３条の２を準 ○

◇

録、説明記録等）
◇

研修・訓練記録

業務継続計画について定期的に見直しを行い、必要に応じて変更しているか

◇

見直し記録等

◇

衛生管理に関する

用）

衛生管理等

○

従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行っているか

（第２０６条の１

○

事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めているか

２）

○

（第３４条を準用）

書類

感染症の予防及びまん延の防止のため、次の措置を講じているか

◇

委員会議事録

① 委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底しているか

◇

感染症及びまん延

② 指針を整備しているか

の防止のための指

③ 研修及び訓練を定期的に実施しているか

針
◇

研修及び訓練を実
施したことが分か
る書類

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