利用者負担額等の ○

利用者負担額を受領しているか

◇

請求書

受領

○

法定代理受領を行わない場合、費用基準額の全額を受領しているか

◇

領収書

（第１３６条）

○

通常の事業の実施地域以外でサービスを提供する場合、交通費を徴収している ◇

（第２１条を準用）

か（利用者の選定による場合に限る）
○
○

重要事項説明書、
同意書等

費用の支払を受けた際に領収証を交付しているか
交通費を徴収する場合、あらかじめサービス内容及び費用について説明し、同
意を得ているか

緊急時等の対応

○

利用者の病状の急変時等に、速やかに医療機関への連絡を行っているか

（第１３６条）

○

必要に応じてその他必要な措置を講じているか

（第２８条を準用）

◇

緊急時対応マニュ
アル

◇

ケース記録

◇

事故等の対応記録

事業所ごとに従業者の勤務体制を定めているか

◇

従業者の勤務表

○

当該事業所の従業者によってサービスを提供しているか

◇

勤務形態一覧表

（第３３条を準用） ○

従業者の資質向上のため、研修の機会を確保しているか

◇

雇用形態が分かる

勤務体制の確保等 ○
（第１３６条）

○

ハラスメント防止のための方針の明確化等の必要な措置を講じているか

書類
◇

研修計画

◇

研修実施記録

◇

ハラスメント防止
関係書類

業務継続計画の策 ○
定等
（第１３６条）

感染症及び非常災害に対応した業務継続計画（BCP）を策定し、当該計画に基
づく必要な措置を講じているか

○

（第３３条の２を準

◇

業務継続計画

◇

周知記録（配布記

業務継続計画について従業者に周知するとともに、研修及び訓練を定期的に実
施しているか

録、説明記録等）
◇

研修・訓練記録

◇

見直し記録等

用）

○

業務継続計画について定期的に見直しを行い、必要に応じて変更しているか

秘密保持等

○

従業者及び管理者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてい ◇
ないか

（第１３６条）
（第３６条を準用） ○

の秘密保持誓約書

従業者及び管理者であった者が退職後においても秘密を保持するための措置

◇

（誓約書の徴収、就業規則への規定等）を講じているか
○

従業者及び管理者
その他必要な措置
を講じたことが分

他の事業者等に対して利用者又はその家族の情報を提供する場合、あらかじめ

かる書類（就業規

文書により同意を得ているか

則等）
◇

個人情報同意書

情報の提供等

○

事業の内容に関する情報の提供を行うよう努めているか

◇

パンフレット

（第１３６条）

○

広告をしている場合、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていないか

◇

ホームページ等

（第３７条を準用）

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