自立生活援助
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

設備

○

事業を行うために必要な広さの区画を有しているか

◇

平面図

（第２０６条の１

○

指定自立生活援助の提供に必要な設備及び備品等を備えているか

◇

設備・備品等一覧

６）

○

設備及び備品等を共用している場合であっても、指定自立生活援助の提供に支

（第２０６条の５を

表

障がないか

【目視】

準用）

内容及び手続の説 ○
明及び同意
（第２０６条の２

利用申込者に対し、重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービスの
提供の開始について同意を得ているか

○

０）

文書の交付及び説明に当たり、利用申込者の障害の特性に応じた適切な配慮を

◇

重要事項説明書

◇

利用契約書

◇

説明・交付記録等

しているか

（第９条を準用）

サービスの提供の ○

サービス提供の都度、提供日、内容その他必要な事項を記録しているか

◇

サービス提供記録

記録

提供したことについて、支給決定障害者等から確認を受けているか

◇

利用者等の確認が

○

分かる記録

（第２０６条の２
０）
（第１９条を準用）

自立生活援助計画 ○
の作成等
（第２０６条の２

管理者が、サービス管理責任者に当該サービス計画の作成業務を担当させてい
るか

○

０）

サービス管理責任者が、適切な方法によりアセスメントを行い、意思決定の支
援に配慮しているか

（第５８条を準用） ○

意思決定に困難を抱える利用者について、意思及び選好並びに判断能力等を把
握し、適切な支援を行っているか

○

アセスメントを利用者への面接により行い、趣旨を説明し理解を得ているか

○

アセスメント結果に基づき、当該サービス計画の原案を作成しているか

○

計画作成会議を開催し、利用者の意向を確認するとともに、原案について意見
を求めているか

○

原案を利用者又はその家族に説明し、文書により同意を得ているか

○

計画を作成した際、利用者及び指定特定相談支援事業者等に交付しているか

○

計画作成後、モニタリングを行うとともに、少なくとも６か月に１回以上見直
しを行っているか

○

モニタリングに当たり、利用者及びその家族等との連絡を継続的に行うととも
に、定期的に面接し、その結果を記録しているか

○

計画変更時に、作成時と同様の手続を行っているか

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◇

自立生活援助計画

◇

アセスメント記録

◇

モニタリング記録

◇

面接記録

◇

会議記録

◇

説明・同意・交付
記録

◇

計画変更記録等