203

1 利用した
利用しなかった

1 協力医療機関※
2 協力医療機関以外

※緊急時の対応を電話で相
2
談できる救急安心センター
事業

(10) ＃７１１９※の活
用

※要件①②に該当しない協
力医療機関や令和6年3月
31日以前から定めていた、
協力関係にある医療機関を
含む

(9) 入院先

※要件①②に該当しない協
力医療機関や令和6年3月
31日以前から定めていた、
協力関係にある医療機関を
含む

(8) 往診の有無

31日以前から定めていた、
協力関係にある医療機関を
含む

1 協力医療機関※
2 協力医療機関以外
3 なし

1 男
2 女
1 自立
2 要支援1
3 要支援2
4 要介護1
(3) 要介護度
5 要介護2
6 要介護3
7 要介護4
8 要介護5
1 J
2 A1
3 A2
(4) 障害高齢者の
4 B1
日常生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明
1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
(5) 認知症高齢者の 4 Ⅱb
日常生活自立度
5 Ⅲa
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明
1 誤嚥性肺炎
2 1以外の肺炎
3 尿路感染症
4 心不全
5 胃腸炎
6 敗血症
(6) 原因と
7 気管支炎
なった病名
8 貧血
（複数選択
9 腸閉塞
可）
10 パーキンソン病
11 認知症による精神症状の増悪
12 脱水症
13 新型コロナウイルス
14 骨折
15 脳血管疾患
16 その他の病名
17 病名不明
(7) 外部の医師による
入院の要否の判断及
び入院調整の有無
1 協力医療機関※
※要件①②に該当しない協 2 協力医療機関以外
力医療機関や令和6年3月
3 なし

(2) 性別

1
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2

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17

令和７年８月中（１か月間）に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。
最大10人まで記入してください。10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

(1) 年齢（記入）

問12

1
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4

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1
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3
4

1 調整している時間がな
かった
1)で「２いいえ」の場
2 調整できる人がいな
合
かった
4)事前調整を行え
3 調整先がわからなか
なかった理由
った
（複数選択可）
4 その他

1
2
3
4

1
2
3
4

1 医師
1)で「１はい」の場合 2 看護師、准看護師
3)事前調整を行った 3 医療ソーシャル
ワーカー（MSW）
相手は誰か
4 その他
1
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4

1 平日日中
1)で「１はい」の場合
2 平日夜間
2)事前調整を行った
3 休日日中
のはいつか
4 休日夜間
1
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1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

1)入院先の医療機
1 はい
関と事前調整をした
2 いいえ
か

(11)搬送方法

1 自施設の車両
2 医療機関の車両
3 救急車
4 タクシー
5 利用者の家族等の車
両
6 その他