件

件

協力医療機関以外

問11

件

件

延べ受診者数

人

人

※同時に複数人を診療した
場合は、人数の合計

件

件

件

件

※わかる範囲で記入

件

令和７年８月中（１か月間）に、急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の総数を教えてください。

人

人

件
件

場合は、人数の合計

※わかる範囲で記入

1 病床が空いていないため
2 認知症の高齢者等の対応が難しいため
3 救急患者は基本的に受け入れないため
4 特定の疾患（心筋梗塞、心不全、脳血管障害、骨折等）の疑いがある患者は受け入れ
ないため
5 主治医が協力医療機関の医師ではなかったため
6 わからない
7 その他

合は１件としてください

急変等によリ入院を要した方の対応について

2)入院を断られた理由
（複数選択可）

(3)の協力医療機関以外の入院件数合
計が1以上の場合
1)入院が必要と判断されたが、協力医
療機関での入院が断られた件数

協力医療機関以外

協力医療機関※

左記 以外
※わかる範囲で記入

人

1 協力医療機関よりも受診依頼しやすい医療機関があるため
2 協力医療機関との間で急変時対応の受診手続きが整理されていないため
3 夜間・休日等で協力医療機関との連絡がつながらなかったため
4 協力医療機関が他の急患対応で受診させてくれなかったため
5 協力医療機関の診療領域が専門外であったため
6 主治医が協力医療機関の医師ではなかったため
7 その他
入院件数合計
延べ入院者数
※同時に複数名入院した場
※同時に複数人が入院した
うち平日 日中
左記 以外

件

(3) 外部の医療機関に入院した件数

※併設医療機関を含む

うち平日 日中

※わかる範囲で記入

件

合は１件としてください

協力医療機関※

(2)の協力医療機関以外の受診依頼件
数合計が1以上の場合
1)協力医療機関以外の医療機関に受
診を依頼した理由（複数選択可）

※併設医療機関を含む

(2) 外部の医療機関に診療を依頼した件 受診依頼件数合計
※同時に複数名受診した場
数

184
※要件①～③に該当しない
協力医療機関や令和6年3月 1
31日以前から定めていた、協 2
力関係にある医療機関を含
む

(10) 入院先

※要件①～③に該当しない 1
協力医療機関や令和6年3月
2
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含 3
む

(9) 往診の有無

※要件①～③に該当しない 2
協力医療機関や令和6年3月
3
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含
む

(8) 外部の医師による
入院の要否の判断及
び入院調整の有無

※施設の配置医師含む

協力医療機関※
協力医療機関以外

協力医療機関※
協力医療機関以外
なし

1 協力医療機関※
協力医療機関以外
なし

1 男
2 女
1 要介護1
2 要介護2
3 要介護3
（3）要介護度
4 要介護4
5 要介護5
1 J
2 A1
3 A2
（4）障害高齢者の
4 B1
日常生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明
1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
（5）認知症高齢者の日 4 Ⅱb
常生活自立度
5 Ⅲa
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明
1 誤嚥性肺炎
2 1を除くその他肺炎
3 尿路感染症
4 心不全
5 胃腸炎
6 敗血症
(6)原因と
7 気管支炎
なった病名
8 貧血
（複数選択
9 腸閉塞
可）
10 パーキンソン病
11 認知症による精神症状の増悪
12 脱水症
13 新型コロナウイルス
14 骨折
15 脳血管疾患
16 その他の病名
17 病名不明
(7) 施設の医師による
入院の要否の判断及 1 あり
2 なし
び入院調整の有無
（2）性別

1
2

1
2
3

1
2

1
2
3

1
2
3

1
2

1
2

1
2
3

1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
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2
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5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15
16
17

歳
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2
1
2
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5
1
2
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5
6
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1
2
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6
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11
12
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17

歳

1
2

1
2
3

1
2
3

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2

1
2
1
2
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17

歳

1
2

1
2
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3

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2

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2
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1
2

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6
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1
2

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2
3

1
2
3

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2

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1
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3

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17

歳
1
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1
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歳
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11
12
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15
16
17

令和７年８月中（１か月間）に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。
最大10人まで記入してください。10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

（1）年齢（記入）

問12